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概述病因诊断治疗问答

咽喉疼痛的诊断

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　　诊断检查：

　　【诊断】

　　(一)病史

　　(1)现病史：

　　1)开始出现咽痛或吞咽痛至前来就诊的准确时间，急性者多以日或小时计，慢性者则以月或年计。

　　2)咽痛的性质、部位及变化(如原为全咽痛，后为偏于一侧咽痛或开始时即偏于一侧，是阵发痛还是持续疼痛等)。对吞咽痛则需了解其程度，是空咽时即痛还是进食饮水时才痛，是否由于吞咽痛而流涎以及吞咽痛是否向一侧耳部放射。

　　3)有无伴随症状，如寒战、高热、鼻塞、流涕、颈部肿胀、声嘶、咳嗽、呼吸困难等。

　　4)发病诱因：有无过度劳累或着凉，有无异物外伤史及接触腐蚀性化学制剂史。

　　(2)既往史：有无屡次发作咽痛和发热史，有元全身疾病史，如糖尿病、心、肾、关节疾病以及有无过敏史等。

　　(二)体征

　　(1)全身检查：注意有无颈部、腋窝等处淋巴结肿大;注意颈部有无肿胀及红肿，甲状腺有无肿物及压痛以及有无皮下气肿。对有外伤及颈部有伤口的患者，应考虑其是否会有大血管的损伤，是否有咽喉气管的穿透伤，此时须在手术室进行探查，以便及时止血及缝合。

　　(2)局部所见：进行耳鼻咽喉的全面检查，以咽、口腔、喉部为重点。观察咽部、扁桃体有无红肿，有无脓性渗出，有无溃疡及脓肿形成，确定病变特征及侵犯部位。局部所见对区别究竟是一般感染，还是由于血液病时合并的咽部感染来讲，十分重要。小儿急性单核细胞增多症时，除扁桃体、腺样体充血肿胀外，尚可见颈部淋巴结肿大。咽部的局部所见不能解释咽痛及吞咽痛时，应行间接喉镜检查，了解喉及下咽情况，并应注意有无呼吸困难及声音嘶哑。

　　(三)辅助检查

　　(1)末梢血白细胞总数及分类的检测，以除外血液病、单核细胞增多症，同时有助于区别细菌感染或病毒感染以及提示是否有重度感染存在。

　　(2)咽部如有白膜形成，白膜不易撕脱，应行咽拭子涂片以寻找白喉杆菌;如咽部有角化物积存，可涂片寻找真菌;而当一侧咽部扁桃体有灰黄色腐肉状假膜形成且有臭味时，注意咽部假膜及分泌物涂片能否检测出梭形杆菌及奋森螺旋体。

　　(3)对已进行抗菌药物治疗而症状不见好转又有寒战、高热的病例，除需进行咽部细菌培养加药物敏感试验以外，还应送血培养，以除外菌血症及败血症。

　　(4)当怀疑有咽部肿瘤继发感染或扁桃体一侧增大，不能除外恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤时，应采取活检或在控制急性感染的同时行该侧扁桃体摘除，并送病理组织学进行检查。

　　(5)胸部X线摄片和结核菌素试验有助于除外肺部结核，并有助于诊断是否有咽部结核。颈部X线正侧位相有助于了解颈椎有无骨质破坏，可借以除外结核性咽后间隙的寒性脓肿。

　　(6)颈部B超可用以了解颈淋巴结、甲状腺、颌下腺及腮腺情况。腹部B超可显示肝、脾情况以及有无腹部淋巴肿大。

　　(7)CT和：MRI检查有助于了解颈部、咽旁、咽后间隙脓肿及肿物的所在部位与范围大小。

　　(8)怀疑患者合并有感染性心内膜炎或急性病毒性心肌炎时，应行心电图、超声心动图、抗“O”试验、血清心肌酶谱等检查。

　　(9)怀疑患者有肾功能衰竭时，应行血尿素氮(BUN)及血清肌酐(SCR)的检测。

　　(四)确定诊断

　　(1)病史的特点，急性或慢性，患病原因。

　　(2)喉部检查直视所见，明确部位。

　　(3)咽部涂片细菌学检查和(或)细菌培养，明确感染类型。

　　(4)活组织病理检查，明确性质。

　　鉴别诊断：

　　1.首先要区分急性咽痛、吞咽痛与亚急性或慢性咽痛、吞咽痛，这一点从问病史中可以得知(病史中由发病时间至就诊时间的长短即可作为判断是否为急性或亚急性、慢性疾患的依据)。

　　2.寻求导致急性咽痛、吞咽痛的病因，看是否属于下列情况之一：①炎症;②外伤;③异物;④腐蚀性药物、化学制剂损伤等。

　　3.急性咽痛、吞咽痛

　　(1)是病毒、细菌感染的常见急性咽炎、急性扁桃体炎，还是属于危重可导致死亡的疾病(危重急症包括急性会厌炎、急性纤维蛋白性气管支气管炎等)：咽喉部一般性感染所引起的咽痛、吞咽痛虽可伴有高热，但不像后两种疾病那样会出现突发性呼吸困难以致由于窒息而死。

　　(2)是血液病和粒细胞减少症而继发的咽部感染，还是一般性感染：两者不同之点在于前者的咽部病变除急性炎性改变外，尚有溃烂坏死或出血，根据病史和检查血液及骨髓的变化即可做出诊断。

　　(3)少见的白喉、奋森咽峡炎：白喉可局限于咽部，也可向下蔓延至喉，且可出现中毒症状。对咽部有白膜又不易拭掉者，应行涂片检查白喉杆菌，以除外白喉，如不能除外，应当及时隔离治疗。至于奋森咽峡炎，则多见于儿童及青年，体温略高，多为一侧咽痛、吞咽痛，一侧扁桃体及咽部覆有黄白色假膜，易于脱落，分泌物涂片可见梭形杆菌及螺旋体，确诊后也需隔离并控制感染。

　　(4)扁桃体周围脓肿、咽后间隙化脓性感染：咽后间隙脓肿多见于婴幼儿，可在检查时脓肿破溃、误吸而导致窒息。应倍加小心。扁桃体周围脓肿及咽旁感染多见于成年人，有重度咽痛及吞咽痛，可伴有张口困难，应及时切开引流以免感染向纵隔扩散。或导致颈动脉鞘感染形成假性动脉瘤，或由于颈内动脉壁糜烂引起致命的出血。

　　(5)慢性咽痛、吞咽痛：

　　1)喉部结核：多继发于血行播散性肺结核患者或晚期开放性肺结核病人。但也可见新于咽部浸润增生性病变，伴有溃疡形成，以咽痛、吞咽痛为主诉，对病变部位涂片及活检可进行诊断。

　　2)咽部恶性肿瘤：较常见者为扁桃体恶性肿瘤、舌及磨牙后三角区口腔恶性肿瘤，可有感染、溃疡及坏死，且多见于肿瘤晚期，可导致咽痛、吞咽痛。多可经活检证实。但在扁桃体恶性淋巴瘤或肉瘤，肿瘤比较深在，有时一次活检不能证实，需多次活检方能确诊。喉癌及下咽癌也需仔细检查，有时需多次活检方能确诊。

　　3)少见病：

　　①咽部梅毒、咽部硬结病及咽真菌病等，都有各自特异性的诊断方法，虽属少见，但在鉴别诊断中亦不能忽略。

　　②舌咽神经痛为阵发性电击样(或针刺样)疼痛，由咽部向耳部放射。当触及扁桃体、舌根或咽侧壁上的扳机点时，可引起典型的发作。

　　③偶见因劳累、急行或着急而感到咽痛发作，此类咽痛有可能系因冠心病，患者心肌供血不足所引起，应注意鉴别。

　　【误诊原因】

　　1.客观资料收集不足病史询问不够仔细，未问清其他伴随症状。检查时只注意局部而忽略了全身，未进行血细胞及相关检查。仅仅行抗感染的对症治疗，虽可能使症状暂时减轻，但延误了血液病等全身疾病的诊断和治疗。

　　2.辨证思维不够深入急性会厌炎及急性纤维蛋白性喉气管支气管炎的患者。咽部也充血，在症状与检查所见不相符合时，未行间接喉镜检查，在幼儿型会厌炎，也未行纤维喉镜检查，以致只采取单纯的抗炎治疗，未能及时做出正确诊断，以致患者可能在就诊、返家或转院途中突然窒息而死亡。

　　3.着重局部而忽略整体严重的咽部细菌性或病毒性感染，可合并发生心肌炎、肾功能衰竭。因此，在抗感染的同时应注意观察，如果发现及时予以治疗。

　　4.只注意喉科的常见病而未考虑其他科疾病慢性咽痛、吞咽痛，可以由咽、喉、下咽、食管上端的肿瘤及恶性淋巴瘤引起，而咽痛合并声音嘶哑，可能系甲状腺癌、上纵隔肿瘤所致。如果只对咽部的症状进行对症治疗，未能做全面检查，也就不能及时做出诊断，以致误诊。

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