【证治方药】
(一)肝胆湿热
治法:利湿清热。
方剂:甘露消毒丹(《温热经纬》)加减。
药物:茵陈蒿30g,藿香10g。茁仁15~30g,白蔻仁3~6g,石菖蒲10g,连翘10g,黄芩10~15g,猾石15~30g(包),甘草6g。
方义:藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化浊,茵陈蒿、连翘、黄芩、滑石、甘草利湿清热退黄,苡仁健脾利湿。
加减:脘痞腹胀,苔腻湿盛者,加苍术、厚朴、陈皮。即合平胃散(《局方》)用。呕吐恶心者,加半夏、竹茹、茯苓和胃止呕。口粘不渴。加佩兰芳香醒脾。小便不利者,加茯苓、猪苓、泽泻、白术,利小便而退黄疸。胁痛、发热、口苦者,可加柴胡,黄芩疏利肝胆、和解少阳。
变通法:湿重于热,亦可用苗陈四苓散(《医学传灯》)利小便而退黄,药用茵陈蒿、猪苓、茯苓、泽泻、白术,但总嫌其宣泄化浊、利湿清热药力不足,故主张用甘露消毒丹、三仁汤(《温病条辨》)等。热重于湿,身目俱黄,黄色鲜明如橘子,发热口渴,心烦胸闷,胁痛腹胀,厌油腻,恶心呕吐,小便短少色深黄,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数者,清热利湿,通利二便。可用菌陈蒿汤(《伤寒论》)台栀子柏皮汤(《伤寒论》)加减。药用茵陈蒿、山栀、大黄、黄柏、车前子、滑石、甘草等。
(二)痰浊瘀阻
治法:消痰化瘀,理气除满。
方剂:保和丸(《丹溪心法》)、平胃散(《局方》)合丹参饮(《医宗金鉴》)加减。
药物:莱菔子10~12g,生山楂15g,生麦芽15g,神曲10g,连翘10g,法半夏l0g,陈皮6~10g,苍术10g,厚朴12g,炒枳壳12g,砂仁6g,虎杖30g,决明子30g,丹参30g。
方义:莱菔子、生山楂、生麦芽、神曲化食导滞,法半夏、陈皮、苍术、厚朴燥湿化痰,虎杖、丹参活血化瘀,决明子消脂导浊,枳壳、砂仁理气除满。
加减:因嗜酒而致者,加白豆蔻、葛花、茯苓、泽泻等解酒毒,化湿浊。加兼湿热者,胸闷脘胀,口气臭秽。舌红苔厚腻,脉弦滑数,去虎杖根、决明子、丹参,加黄连、黄芩、蒲公英、藿香、佩兰,清化湿热。脾虚湿盛,炒薏苡仁、茯苓、扁豆、山药、砂仁等以健脾燥湿。加兼瘀血者,加王不留行、莪术化瘀消瘸。
5,变通法:瘀血证显著者,可用大黄廑虫丸(《金匮要略》),活血化瘀缓图之。
(三)气滞血癌
治法:蔬肝理气。活血消积。
方剂:膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。
药物:香附10g,乌药10g,枳壳6~10g,当归10~15g,川芎6~10g,赤芍10~15g,桃仁10g,红花6~10g,丹皮6~10g,五灵脂10g,延胡索10g,丹参15g,三棱10g,莪术10g,鳖甲15g(先煎)。
方义:香附、乌药、枳壳疏肝理气、宽中除满,当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮、五灵脂、延胡索等活血祛瘀止痛,丹参、三棱、莪术、鳖甲活血软坚消积。
加减:兼见脾虚者,可加大量黄芪、白术、党参,于大队括血破瘀之中,重用益气健脾,虚实同治。积块高低不平者,加肿节风、半枝莲、半边莲、龙葵、白茭、蛇莓、白花蛇舌草、虎杖等解毒消瘕。火热灼伤脉络而见鼻衄、齿衄者,可加大小蓟、茜草、仙鹤草、三七粉清热凉血,散瘀止血。肝胆湿热,而见黄疸、口苦,舌红苔黄腻,脉弦滑者,可加茵陈、金钱草、栀子、龙胆草、郁金清利湿热,利胆退黄:大便秘结者可再加大黄泻热通腑。阴虚内热加青蒿、生地、丹皮、知母养阴清热,即合用青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)。
变通法:脾虚不运,饮食减少,上腹胀满,大便稀溏,体倦乏力者,宜健脾理气,可合用香砂六君子汤(《时方歌括》)加建曲,麦芽、山楂、鸡内金等消食健胃之品。肝阴亏虚,胁痛不休,口干心烦,时觉烦热,手掌发红,舌红少苔,脉弦细者,可用一贯煎(《柳洲医活》)养阴柔肝。如需缓图时,可用鳖甲煎丸(《金匮要略》)或化瘕回生丹(《温病条辨》),均为活血化瘀、软坚消积的成药长期服用,除用于胁下瘢积外,亦用于其他部位的瘢积痞块,
【评述】
胁下痞块大多属瘀血凝结所致:是属癃积范畴。故治疗主要用活血化瘀、消癃散积法。但须顾及邪正两端。兼邪有湿热、痰浊、气滞等,当同时予以清热、化痰、泄浊、理气。而正虚者又必须以益气、养血、柔肝、健脾等,其中补虚与祛邪兼顾,主次缓急法度得当,尤其应该重视。目前中医药治疗胁下痞块,主要以急慢性病毒性肝炎、血吸虫病、脂肪肝、疟疾发作后、肝硬变、肝癌等为主,辨证与辨病相结合,选药遣方。
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