眩晕 （眩晕）

　　1.诊断检查：

　　1.1.诊断要点：

　　1.1.1.根据眩晕表现，详细追问病史。

　　1.1.2.重点检查神经系统、内科有关疾病、耳、眼、前庭系统等以及阳性发现。

　　1.1.3.物理检查，针对其症状特征选择恰当检查法。

　　1.1.4.前庭功能有关检查：眼震、变温、位置等试验。

　　1.1.5.明确眩晕的分型和病因学诊断.注意排除功能性头晕。

　　1.2.诊断：病史的分析眩晕是自我感觉的异常，往往感到外景和自身发生运动，重则感到翻滚、旋转或升降，轻则仅为晃动或不稳定感。根据眩晕的表现形式，单次发作还是多次发作，是否伴有耳蜗症状及神经系统症状等，即可初步判断眩晕是前庭性还是非前庭性;是前庭中枢性还是前庭周围性;是否合并有心理学因素。但不能过分主观，要客观地掌握眩晕的症状，必须详细地询问病史。

　　1.2.1.眩晕的诱发因素：发作前有无感染史、发热史、外伤史、用药史、精神过度紧张、过于激动或情绪不稳和体力过劳等，儿童眩晕多见于早熟的、神经质的、自尊心很强的儿童。老年人眩晕多因心血管病引发，患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗死或供血不足，眩晕可成为脑卒中非常重要的“报警信号”。

　　1.2.2.眩晕的性质：眩晕是否是自身或周围物体沿一定方向和平面旋转，或有晃动感、浮沉感等，要鉴别出真性眩晕(verti-go)，从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥及头重脚轻等一般头晕的感觉。末梢性眩晕眩晕感重，呈发作性、持续时间短，常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体可分三级：头晕尚能活动及自持为一级;闭目静卧，头动则引起自身及环境的运动感为二级;亦有剧烈的运动感，并伴有自主神经症状为三级。

　　1.2.3.眩晕的时间过程：眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很重要。周围性前庭系疾患多为发作性眩晕，发病突然，持续数秒钟到十几分钟不等，为一过性眩晕，常有反复发作，发作间歇期症状可完全缓解，如梅尼埃病。中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长，平衡障碍多不能代偿，症状不易完全缓解。

　　1.2.4.眩晕发作时的情况：在何种情况下或体位下发病极为重要，如为坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为椎一基底动脉短暂缺血性眩晕及颈性眩晕，于某种头位或体位时发病则应考虑为良性阵发性位置性眩晕。站立时发病可能为直立性低血压。

　　1.2.5.眩晕的伴发症状：内耳司听觉和平衡功能，两者关系密切，经常在眩晕发作同时或先后出现耳蜗症状，大多为前庭周围性疾患。早期耳鸣、耳聋可伴随眩晕发作而波动，日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会诉说，应给予注意并详细检查。如出现恶心、呕吐，冷汗、面色苍白、心动过速等自主神经症状，多为前庭系疾患的一种表现。如伴发有神经系统症状，则应考虑为中枢性神经系统疾病。

　　1.2.6.过去史：应着重了解耳流脓史及外伤手术史、眼病史、传染病史、血管及脑血管病史、消化系统病史、药物史、颈部外伤史、头痛史、月经史等与眩晕发作之关系，变态反应病史及与眩晕发作之关系，焦虑病史及精神类型、性格类型，烟酒习惯及摄入量，家族眩晕史等。

　　1.3.检查：详细询问病史后，应进行下列各项检查，以明确病变的原因及部位。

　　1.3.1.详尽的全身检查：按通常体格检查常规全面进行体检。心、肺、血管的疾患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、晕厥、贫血、低血糖、肠蛔虫症、胃肠系统慢性疾病、电解质紊乱及内分泌系统疾病等均能诱发眩晕。

　　1.3.2.耳部检查：耳部应常规进行检查，注意鼓膜的形态有无异常。外耳道耵聍栓塞与异物堵塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。化脓性中耳炎可继发迷路炎、表皮样瘤或迷路瘘管形成，会刺激半规管的前庭感受器而致眩晕。必要时应做瘘管试验检查。近年来文献屡有报告小儿分泌性中耳炎时，因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。

　　1.3.3.精神及神经系统检查：

　　精神状态及心理应激状态的评估;

　　过度换气试验;

　　脑神经检查;

　　感觉系统检查;

　　运动系统检查，如肌张力、肌力、共济失调、深浅反射及病理反射等。

　　神经系统应重点检查角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。小脑病变时可呈鸭步，指鼻或跟胫试验时可有颤抖。眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损，特别是第四脑室的肿瘤，需进一步做必要的检查。

　　1.3.4.听力检查：前庭与耳蜗解剖关系极为密切，眩晕时往往伴有耳蜗的症状，如有条件对眩晕患者均应做听力学检查。任何年龄均可以做声导抗测听、听诱发电位、耳声发射等客观测听检查项目。这些检测方法安全可靠、无痛苦，依据所获得的数据可客观分析由中耳、内耳耳蜗毛细胞、听神经到脑干各级昕神经核的听觉通路上有无病理改变，给疾病诊断提供重要依据。3岁以上合作的小儿可做纯音测听，学龄的儿童及成人可进一步做阈上听力检查或耳蜗电图。通过上述检查，有助于鉴别是否存在耳蜗还是蜗后的病变。

　　1.3.5.眼科检查：眼科应详细检查视力、视野、复视及眼底，屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。

　　1.3.6.平衡功能检查：由于维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系相互间的有机联系密切，故平衡功能检查极为重要。借此可了解前庭功能的状况，并协助病变定位，一般选择可行的项目进行。

　　一般平衡功能检查：

　　静态平衡试验：

　　闭目直立试验(Romberg test);

　　Mann试验;

　　单脚直立检查：正常人无倾倒现象，前庭病变时，多向眼震慢相方向倾倒。

　　动态平衡试验：

　　步行试验;

　　姿势描记法(重心移动描记)。

　　协调试验：测试小脑功能，如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解是否有小脑病变引起平衡障碍。

　　眼动检查：检查时用手指或玩具在距眼球50cm外，齐眉水平，引动眼球向上、下、左、右方向移动各30°，观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有：

　　自发性眼震。

　　位置性眼震。

　　半规管功能试验：

　　旋转试验(rotatory test)，患儿坐在转椅上，身体固定好后进行旋转，主要是刺激外半规管，是用来鉴定双侧前庭功能是否对称或有无下降的检查法。

　　冷热试验(caloric test)，用温度刺激前庭诱发眼震，观察每一侧的前庭功能。一般3岁以上儿童可以接受。

　　眼震电图：3岁以上小儿如能合作即可进行检查，检查方法与成人相同。主要记录自发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图能在睁眼或闭眼的情况下描记眼动，获得永久性图像记录，可以对眼震情况做定性或定量的分析。

　　1.3.7.其他：对合并中耳炎的患者，应摄乳突X线片、颞骨CT水平位及冠状位扫描。怀疑颅内占位病变时，可摄颅底、颅侧位及内听道X线片，必要时做颞骨和脑的CT扫描及MRI检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等检查。

　　1.3.眩晕病变的定位诊断：按惯例应尽可能用一个病灶来解释所有临床现象，但临床上多个病灶的病例亦不少见.故值得注意。

　　1.3.1.眩晕分类 根据问诊、查体和眩晕的分类，常可作出病变的定位诊断。

　　1.3.2.神经耳科学检查通过听力、半规管功能、眼震电图和听觉诱发电位等检查可为定位诊断提供佐证。

　　1.3.3.影像学检查 可为血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位诊断提供帮助。

　　1.4.眩晕病变的定性诊断：因眩晕多由耳和神经系统疾病所引起，也可继发于其他系统疾病，故定性诊断时应根据眩晕的临床特点、实验室检查和有关专科检查综合进行分析，临床常见的病因有：

　　1.4.1.感染性 起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰。神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染、发热史，血象和脑脊液检查可有炎性反应如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎等高热病人的眩晕发作多因高温血液刺激了半规管神经纤维所致。

　　1.4.2.血管性 起病急骤，病情可于数分钟、数小时或散天内达到高峰，病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性体征和影像学检查所见。多见于内耳迷路、椎动脉、大脑颖叶血管病变或小脑后小动脉缺血性损伤。以及小脑出血等。

　　1.4.3.外伤性 有明显的颅脑或/和耳部外伤史。起病急，大多在外伤后立即或稍后出现眩晕发作;影像学检查可发现伤及内耳迷路的岩骨骨折、脑蛛网膜下腔或/和脑干的出血等。

　　1.4.4.中毒性 具有明确的毒物接触史或耳毒药物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒症状;慢性中毒则起病隐袭，多与职业或环境有关，病史询问或相关化验诊断有助诊断。

　　1.4.5.占位性 起病缓慢，呈进行性加重，其中以小脑桥脑角的听神经瘤、胆脂瘤最为多见。当肿瘤长大时可伴有耳蜗神经等其他邻近脑神经和运动、感觉传导束等脑实质受损症状和体征，如影响脑脊液循环时还可伴发头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高症状。MRI检查可助确诊。

　　1.4.6.代谢障碍性 大多起病缓慢，具有代谢障碍病史及其相应的化验表现。如糖尿病、尿毒症和肝胆病等。

　　1.4.7.先天遗传性 多于幼年发病，少数也可在成年后发病。如扁平颅底和Amold—Chiari畸形等，由于小脑、脑干和基底动脉受压而导致眩晕和相应的神经体征。影像学的异常可协助诊断。

　　1.4.8.其他如变性、癫痫和其他躯体性疾病等。

　　1.5.临床诊断的类型：一般可有以下4种诊断形式：

　　1.5.1.症状型诊断 如眩晕(?)或眩晕(定位?或定性?)，为对眩晕症状尚存有疑虑;或对眩晕虽已有定论，但对其定位、定性诊断尚不能定的一种极初步的临床诊断。这在临床诊断中尽量少用和不用，确有困难时也只能应用于较疑难的初诊或正在眩晕发作而又不能进行较细致的问诊、查体和其他实验室检查的病人。对待这类病人，应抓紧时间尽快地明确诊断为宜。

　　1.5.2.定位型诊断 如耳性、前庭神经性或脑性眩晕等，为对导致眩晕的病变位置有了比较了解的一种临床诊断，但对眩晕的性质仍未肯定。如有困难应及时邀请有关专科(耳科，神经内、外科或内科等)会诊，及早协助确诊。

　　1.5.3.定性型诊断 如感染性、血管性、中毒性眩晕等，为对导致眩晕的病变性质仍只作了一般性说明的一种临床诊断，从临床角度来看仍较笼统。对待这类病人，仍应努力查明具体病因。

　　1.5.4.疾病型诊断 如美尼尔病、迷路炎、壶腹峙顶结石病、耳卒中、听神经瘤、前庭神经元炎、Wallcnbcrg综合征等，为对导致眩晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定，为最好而确切的临床诊断。在临床诊断中，应尽量多采用这种诊断。

　　1.6.头昏：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为其主症。多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。

　　1.7.头晕：以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为其主症。多于行立起坐中加重。临床上常见的有：

　　1.7.1.眼性头晕：系视力障碍所致，睁眼时加重，闭眼后缓解或消失。多由屈光不正(最常见)、视网膜黄斑病变和各种先天性眼病等导致的视力障碍、以及服外肌麻痹等所致。

　　1.7.2.深感觉性头晕：为深感觉障碍所致，于行立中出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻(因视力能代偿)，坐卧后消失。伴有肢体肌张力降低、腱反射和深感觉减退或消失等神经体征。系由脊髓后索或下肢周围感觉神经病变等所致。

　　1.7.3.小脑性头晕：因小脑性共济失调所致，于行立中出现，坐卧后消失。睁闭眼无影响(因视力不能代偿)。伴有肢体肌张力降低、腱反射减弱和小脑性共济失调等小脑体征。系由绒球、小结叶以外的小脑病变所致。

　　1.7.4.耳石性头晕;系耳石功能障碍所致，在头位直线运动中出现，动作停止后消失。如椭圆囊耳石病变，头晕仅见于蹲下、起立和行走等活动之中;如球囊耳石体病变.头晕仅见于左右摆头或卧位侧翻身之中;如球囊耳石角病变，头晕仅见于仰位起卧之中。重症病人也可伴有恶心、呕吐等不适。睁闭眼无影响(因视力不能代偿)。耳石功能检查有异常。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.前庭系统性眩曼：根据不同病变部位又可分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。常见病因有：外耳道耵聍、中耳炎、梅尼埃病、迷路炎、良性位置性眩晕、前庭神经元炎、迷路动脉供血障碍;第八颅神经病损如听神经瘤、听神经炎、听神经损伤或中毒、桥小脑角肿瘤累及前庭神经;中枢性疾病如脑干病变、小脑及大脑病变。

　　2.1.1.梅尼埃病：本病因内耳迷路动脉血管痉挛，导致膜迷路水肿。临床表现为眩晕、耳聋、耳鸣三主征。神经系统体检仅有单侧感应性耳聋。CT、MRI也无异常表现。

　　2.1.2.良性位置性眩晕：又称耳石病，病因尚不清楚，可能与机体其他部位局灶感染或迷路损伤有关。表现为病人处于某种体位时突然出现短暂的眩晕，持续数秒至数十秒。发作时可有迷走神经兴奋反应，体检无神经系统病损的定位体征。

　　2.1.3.中耳炎性迷路炎：本病继发于中耳炎，急性发作时表现为突然出现的眩晕，伴有恶心、呕吐、眼震及听力障碍，同时伴有中耳感染表现，如发烧.头痛、耳痛等。慢性中耳炎或乳突炎可破坏骨迷路，形成以外侧半规管最为常见的瘘管。检查除发现中耳炎症表现外，并有眼球震颤及传导性听力障碍。

　　2.1.4.前庭神经元炎：本病多见于中青年人，常有上呼吸道感染史。起病急骤，发作时伴有恶心、呕吐等表现。头部转动或体位改变时眩晕加重，故病人喜欢静卧于健侧。症状一般在数月内自行缓解，很少复发。体检：变温试验显示病侧前庭功能减退或缺失，听力无减退。

　　2.1.5.桥小脑角肿瘤：除眩晕外常伴有耳鸣及同侧听力障碍。肿瘤较大时还可出现三叉神经、面神经、后组颅神经损害表现，肿瘤压迫脑干和小脑可出现椎体束征、共济失调和梗阻性脑积水等。CT、MRI可明确诊断。

　　2.1.6.外伤性听神经损害：多合并岩骨骨折。病人出现持续性眩晕及听力减退，受伤后可见外耳道流血等颅底骨折的表现。CT骨窗位可见岩骨骨折，

　　2.1.7.药物中毒性眩晕：链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素及磺胺类药物等均可能引起第8颅神经中毒性损害。这些药物大多对前庭及耳蜗功能均有影响，且多为双侧。患者表现为眩晕、行走不稳及双侧感应性耳聋。

　　2.1.8.迷路动脉缺血梗死：伴发于全身动脉硬化或血管炎，亦可发生于桥小脑角手术术后。患者表现有耳蜗和前庭病损的症状。病情恢复与缺血程度有关。

　　2.1.9.脑干血管性痛变：椎基底动脉缺血梗死表现为阵发性眩晕、伴有不同程度的意识障碍、构音困难、水平或旋转眼震、生理反射减弱、交叉性瘫及共济失调等;小脑后下动脉缺血或梗死主要影响延髓外侧血运，表现为Wellen—berg综合征。患者有突发性眩晕、头痛、恶心呕吐：交叉性感觉障碍，共济运动失调，同时可伴有吞咽困难、声音嘶哑、咽反射消失等舌咽、迷走损害表现及中枢性Horner综合征等。症状的严重程度及病变的恢复情况与缺血程度有关。

　　2.1.10.脑干及四脑室肿瘤：除眩晕外，还伴有恶心呕吐、复视、动眼障碍、面瘫、饮水呛咳、偏瘫以及共济失调等症状。呈渐进性加重，严重者可出现意识障碍，甚至呼吸循环衰竭。CT、MRI可明确诊断。

　　2.1.11.小脑病变：如肿瘤、外伤、自发性出血，炎症以及脓肿等均可引起小脑性眩晕，同时伴有小脑体征，影像学检查有助于诊断。

　　2.1.12.大脑病变：主要表现为眩晕性癫痫，为颞叶病变如肿瘤、血管畸形、炎症、外伤等引起的癫痫，称为继发性眩晕性癫痫;病因不清者称为原发性眩晕性癫痫。表现为突然发作的眩晕，常伴有头痛、恶心呕吐、面色苍白及短暂的意识丧失，发作前无明显诱因和前驱症状，发作时无肢体抽搐及强直。持续数秒至数分钟后缓解。脑电图可见棘波和阵发性慢波，CT、MRI可明确继发性癫痫的病因，PET可发现原发性癫痫的病变侧颢叶代谢减低，对明确诊断有重要价值。

　　2.1.13.颈椎病变：如颈椎骨刺或退行性病变、椎间盘突出，导致推动脉受压或一侧椎动脉硬化狭窄，在某种情况下可引起脑干及小脑供血不足而出现眩晕发作的表现，称为颈椎性眩晕。其眩晕的发作与头颈转动有关。而且可伴有视觉症状(闪光、视野缺损)、枕部头痛、上肢麻木、肌无力等。TED可观察椎动脉血流情况，颈椎平片显示颈椎肥大或退行性改变.CT、MRI对诊断亦有重要价值。

　　2.2.非前庭系统性眩晕

　　2.2.1.眼源性眩晕：如屈光不正、视网膜剥离、先天性视力障碍，或者其他疾病导致眼球运动神经或肌肉麻痹，患者因复视、视物横糊，对物象的真伪难以辨别而出现眩晕。眼源性眩晕一般症状较轻.亦常被其他眼部症状所掩盖。患者常有视力或视野障碍、动眼障碍、复视、眼源性眼震等。眼科检查可明确原因。

　　2.2.2.其他：心血管系统疾病(如高血压、心律失常、心力衰竭)、全身代谢性疾病、感染、各种原因引起的贫血等，均可引起不同程度的眩晕。患者伴有相应疾病的其他症状，有利于鉴别。