病毒性肝炎 （病毒性肝炎,肝炎）

　　病毒性肝炎的治疗概要：

　　病毒性肝炎甲、戊型肝炎按肠道传染病自起病日隔离3周。接触甲型肝炎患者的儿童应检疫45日。甲型病毒性肝炎主要通过加强卫生措施来减少传播。肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主。合理用药，避免损害肝脏药物。并发症的防治。淤胆型肝炎的治疗。

　　病毒性肝炎的详细治疗：

　　　　1.预防：

　　1.1.控制传染源

　　1.1.1.患者和病毒携带者的隔离

　　甲、戊型肝炎按肠道传染病自起病日隔离3周。慢性乙型和丙型肝炎患者应分别按病毒携带者管理。从事饮食、托幼、保育、自来水等工作的肝炎患者和病毒携带者，应暂时调离原工作。

　　1.1.2.观察接触者

　　接触甲型肝炎患者的儿童应检疫45日。密切接触戊型、急性乙型、丙型肝炎者亦应进行医学观察，检疫期限目前尚无定论。

　　1.1.3.献血员管理各型肝炎患者及HBsAg携带者，抗HCV阳性者严禁献血，有肝炎病史及肝功能异常者亦不能献血。健康人献血前应按规定进行健康检查，包括。HBV、HCV感染的筛查。

　　1.2.切断传播途径

　　甲型病毒性肝炎主要通过加强卫生措施来减少传播。乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和丁型病毒性肝炎则需要通过预防血液及体液传播来预防。

　　1.3.保护易感人群

　　主动免疫：甲型病毒性肝炎减毒活疫苗。乙型病毒性肝炎用乙型肝炎疫苗+高效价特异性乙型肝炎病毒免疫球蛋白。

　　被动免疫：在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白(16%溶液)，0.05-0.1/kg体重，可防止甲型肝炎早期发病或减轻临床症状，从而获得被动一主动免疫。其对戊型肝炎无效。

　　2.治疗：病毒性肝炎的治疗原则是根据不同病原、不同临床类型而作相应的处理。

　　2.1.急性肝炎

　　急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。予清淡易消化的食物，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损寄肝脏的药物。辅以适当的药物以减轻症状及促使肝功能恢复，可适当选用中西药物，适当补充维生素类，辅以护肝药物。肝炎患者应尽可能避免应用镇静剂及其他对肝脏有损害的药如异烟肼、利福平、红霉素、四环素等。抗病毒治疗仅适用于急性丙型肝炎病人，因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应用抗病毒药能显著降低转慢率。如检测到HCV-RNA阳性，即应开始抗病毒治疗，可选用普通干扰素α(IFNα)、复合IFN或聚乙二醇化干扰素α(PEG—IFNα)，疗程24周，同时加用利巴韦林800—1000mg/d治疗。

　　2.2.慢性肝炎

　　根据病人具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。

　　2.2.1.一般治疗：包括适当休息、合理饮食和适当的心理辅导。

　　2.2.2.药物治疗原则：合理用药，避免损害肝脏药物。

改善和恢复肝功能：

　非特异性护肝药物主要包括维生素(B、C、E、K、叶酸);促进解毒功能的药物(肝太乐、肝宁、维丙胺、硫辛酸);促进能量代谢药物(肌苷、复合核苷酸钠、ATP、辅酶A);补充蛋白和促进蛋白质合成药物(肝安、六合氨基酸、马洛替酯)等，可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。

　非特异性降转氨酶药物较常用和效果较好的药物有齐墩果酸、垂盆草、山豆根(肝炎灵)制剂、甘草甜素、五味子制剂、联苯双酯等。使用五味子制剂及联苯双酯时，部分患者停药后AIT可再升高(反跳)，故宜缓慢减量。

　免疫调节：如转移因子，胸腺素或胸腺肽，特异性免疫核糖核酸等。胸腺肽主要是从猪或小生胸腺中提取的多肽，每日100～160mg，静脉滴注，3个月为一疗程。胸腺肽a1为合成肽，每次1. 6mg，皮下注射，每周2次，疗程6个月。

　抗肝纤维化：目前临床上抗纤维化药物有丹参，果核仁提取物，川弓等。有研究显示丹参能提高肝胶原酶活性，抑制胶原合成。

　抗病毒治疗：目的是抑制肝炎病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。

α-F扰素(IFN-α)：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子在多个环节上抑制肝炎病毒复制。

　　lFN-a治疗慢性乙型肝炎：有HBV复制(HBeAg阳性及HBV DNA阳性)同时ALT异常者适合IFN-a治疗。治疗方案(成年)：每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4～6个月，根据病情可延长至1年。IFN-a的不良反应有感冒样综合征、骨髓抑制、失眠、脱发和皮疹等。若出现癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、溶血性贫血、糖尿病和心律失常等时，应停药。

　IFN-a治疗丙型肝炎：血清HCV RNA阳性和(或)抗HCV阳性，及ALT升高者可进行IFN-a治疗。治疗慢性丙型肝炎可联合应用IFN-a和利巴韦林(ribavirin)。急性丙型肝炎则应早期应用IFN-a，可减少慢性化。治.疗方案;IFN-a3MU/次或组合干扰素9~15g/次，3次/周，疗程4～6个月，无效者停药;有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。治疗第一个月，1次/d。疗程结束后随访6～12个月。利巴韦林，成人0. 5g/次.2次/d.疗程3～6个月。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少6个月应避孕。2岁以下儿童不宜应用。

　　拉米夫定(lamivudine)：是一种逆转录酶抑制剂，具有较强的抑制HBV复制的作用，可使HBV DNA水平下降或阴转、ALT复常、改善肝组织病变。适合治疗对象是16岁或以上的慢性乙型肝炎患者，HBV DNA阳性，ALT高于正常。不适合治疗对象是自身免疫性肝病，明显心、脑、神经、精神病患者和妊娠妇女。剂量为每日100mg，早餐前顿服。疗程：根据病情恢复情况而定，达显效病人，继续服药3～6个月。拉米夫定的不良反应较少，少数病例可出现头痛，全身不适，疲乏，胃痛及腹泻等。若于治疗期间发生严重不良反应、病毒出现耐药性变异，则应停止治疗。

　应用DNA基因疫苗的疗法在动物实验中取得了较好结果，可以使实验小白鼠HBsAg阴转，近期有望开展临床实验。

　　中医中药治疗黄疸型肝炎中医辨证多属阴黄，寒重于湿者可用茵陈术附汤，湿重于寒者可用五苓散。慢性无黄疸型肝炎和肝阴不足可用一贯煎。气滞血淤者可用桃仁四物汤。

　　2.2.3.重型肝炎 原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，以维持病人生命，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。必要时可应用人工肝支持系统，争取行肝移植。

　　 一般和支持疗法：

　休息对防止病情恶化，促进康复极为重要。绝对卧床，情绪安定是治疗中的重要环节。

　饮食尽量减少饮食中蛋白质的含量，使每日每公斤体重不超过0.5g，以控制肠道氨的产生。

　静脉营养疗法(Patenteral nutrtion)重肝患者，由于肝细胞大量坏死，细胞内6—磷酸葡萄糖酵解酶受到破坏，使糖原不能分解为葡萄糖，故易发生低血糖;此外，细胞粗面内质网破坏，白蛋白合成减少，因而容易出现低蛋白血症，低血糖和低蛋白血症不利于肝细脑修复，高热量供给无疑对肝细胞修复十分必霈。总热量成人至少每日1200～1600卡。由于重型肝炎患者消化道症状严重，肠道粘膜可有充血、水肿，单靠胃肠道摄取高热量的饮食实不可能，故应以静脉营养治疗为主。肝病患者不宜输液过多，一般应限制在1500一2000ml左右/24小时。可静脉滴注10%～25%葡萄糖溶液或更高浓度的葡萄糖溶液，配合特制的氨基酸、新鲜或冰冻血浆或白蛋白组成的营养液。应补充足量的维生素B、C及K。有条件者可行锁骨下静脉穿刺插管术，导管可保留30～60天，即可保证顺利输液，又能减轻患者痛苦及减轻静脉输液的疲惫感。④维持水、电解质和酸碱平衡(acid—basebalance)重型肝炎早期因消化道症状严重，应用利尿剂、葡萄糖、胰岛素等诸多因素极易造成低钾、低氯、代谢性碱中毒，应定期追查电解质，有条件应作血气分析监测。。

促进肝细胞再生

　肝细胞生长因子(HGF): HGF是从猪、生等动物乳肝或胎肝提取的小分子多肽类物质。每日120～200mg，静脉滴注，疗程一个月或更长。

胰高血糖素一胰岛素(G-1)疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5)，缓慢滴注，每日1次，2周一疗程。其疗效尚有争论。

　并发症的防治

　　肝性脑病：　　1)氨中毒的防治：低蛋白饮食;口服乳果糖30～60 ml，d，以酸化及保持大便通畅;口服诺氟沙星以抑制肠道细菌;静脉滴注乙酰谷酰胺以降低血氨。

　　2)恢复正常神经递质：左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质，从而促进苏醒。剂量2～5g/d鼻饲或灌肠，静脉滴注200～600mg/d，有一定效果。

　　3)维持氨基酸平衡：含有多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液(如肝安)静脉滴注，可促进支链氨基酸通过血脑屏障，而减少芳香氨基酸进入大脑。每日滴注肝安250～500ml.疗程14～21 d，对慢性重型肝炎疗效较好。

　　4)防治脑水肿：应及早使用脱水剂，如甘露醇和呋塞米(速尿)，必要时可两者合用，以提高疗效，但须注意维持水和电解质平衡。

　　上消化道出血：预防可用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁(ranitidinc)、法莫替丁(famotidine)等，有消化道溃疡者可用奥美拉唑;补充维生素K、C;静脉滴注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等;降低f J静脉压力，可用生长抑素、垂体后叶索。必要时在内镜下直接止血(血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等)。

　　继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，部分来自院内感染，因此必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹膜腔，呼吸系，泌尿系等。一旦出现，应及早应用抗菌药物。当发生真菌感染时，可选用氟康唑。

　　肝肾综合征：避免诱发因素，停用肾损药物，避免强烈利尿，避免低血容量发生。目前对肝肾综合征的疗效尚欠佳，可试用多巴胺、酚妥拉明、呋塞米等。

　　人工肝支持系统：非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。

　肝移植：肝移植对于晚期肝硬化及肝衰竭患者，曾试用肝移植手术治疗。乙型肝炎患者接收肝移植手术后可有短期好转，但由于免疫抑制剂的使用而容易复发。最近发现手术前、后使用拉米夫定治疗}IBV感染复发有较显著疗效，但需要长期应用。肝移植手术是末期丙型肝炎患者的主要手段，肝移植手术后5年生存率可达30%～40%。

　　2.2.4.淤胆型肝炎的治疗

　　确诊者可试用强的松或强的松龙30一40mg/d，或采用氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，有效者3～7天后减量.以后再根据胆红素变化情况逐渐减量，注意不宜停药过快。地塞米松为长效激素。半衰期长达72小时，容易产生蓄积作用，治疗淤胆型肝炎最好也不予选用。此外，也可选用胆酸类药物，如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、去甲胆酸盐等，口服后分泌到肝内至毛细胆管中，由于渗透压较高，可发挥利胆作用。

　　2.2.5.肝炎肝硬化 可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用介入治疗或手术。

　　2.2.6.慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作、学习，暂不用药物治疗，但应定期复查，一旦发现肝功能异常即应进行治疗。