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恶性黑素瘤的诊断

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　　恶性黑素瘤临床上可与不少皮损类似，其中与交界痣和混合痣最为相似，因此区别它们是否恶变十分重要。恶性黑素瘤还应与色素性基底细胞上皮瘤、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、Kaposi肉瘤和甲下外伤性血肿等鉴别。

　　1.组织病理学检查：

　　组织病理学检查是诊断恶性黑素瘤的主要依据。对判断预后最有价值的指标是肿瘤的浸润深度，对诊断、治疗及统计最有实际意义的分型是简单地将其分为原位黑素瘤及侵袭性黑素瘤，然后根据TNM进行分期。表明深度的有Clark分级法：I级黑素瘤细胞局限于表皮基底膜以上;Ⅱ级侵入真皮乳头层;Ⅲ级侵入真皮乳头层下血管丛;Ⅳ级侵入真皮网状层;V级侵入皮下脂肪层。表示厚度的有Breslow法，为目镜测定微计量肿瘤的厚度。

　　黑素瘤组织病理诊断主要相据结构形式及瘤细胞形态。瘤细胞形态为多种多样，可呈多边形、小圆形、梭形、空泡形、树枝状、奇异细胞，可含色素或无色素。胞核、核仁常较大，核不规则，有核分裂相。原位黑素瘤的细胞异型性有时不明显，除依靠结构形式外，还需密切结合临床进行综合分析。

　　1.1.原位黑毒瘤

　　1.1.相对较大，直径>6 mm。

　　1.2.肿瘤不对称。

　　1.3.黑素细胞巢大小不一、形状不规则、倾向于融合。

　　1.4.黑素细胞散布于表皮各层。

　　1.5.黑素细胞水平扩展，界限不清楚。

　　1.6.黑素细胞呈不典型(有异型性)。

　　1.7.细胞坏死。

　　1.8.瘤细胞未突破表皮基底膜。

　　2.侵袭性黑素瘤

　　2.1.常有原位黑素瘤的表皮内特点。

　　2.2.真皮内瘤细胞常呈巢状分布，巢周有网织纤维包绕。

　　2.3.瘤基底部细胞仍呈巢状，细胞大，含色素(色素痣的结构正好相反)。

　　2.4.淋巴管内或血管内有瘤细胞。

　　2.5.瘤内及瘤周小血管增生。

　　2.6.淋巴细胞浸润，可有浆细胞。

　　3.诊断与鉴别诊断：

　　3.1.诊断恶性黑素瘤临床上可与许多皮损类似，其中与交界痣和混合痣最为相似，因此区别它们是否恶变十分重要。组织学检查提示可疑恶变的指征有以下4个方面。

　　3.1.1.表皮上部出现单个或成群黑素细胞。

　　3.1.2.真表皮交界处的痣细胞呈不典型性增生，排列成巢状，可不规则分布于基底细胞层。

　　3.1.3.通常黑痣在真皮内的痣细胞由浅层到深层逐渐变小、变长，成为小梭形细胞，恶变时真皮深层细胞不变小(缺乏成熟)。

　　3.1.4.恶变的特征主要为核深染、增大。形态不规则，出现非典型性核分裂象。

　　3.2.鉴别诊断：最容易混淆的是幼年性黑素瘤，有时鉴别很困难，但后者主要发生在小儿和青年，其出现的怪形多核巨细胞周围常有水肿引起的腔隙，位于深部的细胞常有成熟倾向，而恶性黑素瘤无此现象。恶性黑素瘤与蓝痣不同点在于蓝痣有好发部位，色泽特殊，组织学检查表皮无病变，细胞多为梭形，无异型性和有丝分裂相，也无炎症反应。

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