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特发性血小板减少性紫癜的诊断

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　　特发性血小板减少性紫癜的诊断：

　　1.病史：成人慢性型ITP常呈隐匿型发病，少数患者以明显的出血症状就诊。既往手术、牙科和创伤后出血史有助于发现患者慢性血小板减少的时间，服药史有助于排除药物(如肝素、奎宁等)相关的血小板减少，还应询问妊娠状况，注意排除继发于HIV、HCV等病毒或其他微生物感染、自身免疫性疾病和淋巴系统增殖性疾病引发的血小板减少以及家族性血小板减少和输血后紫癜等。

　　2.体格检查：应注意出血的部位、类型和严重程度。除外可能引起非免疫性血小板减少的疾病，如严重感染和弥散性血管内凝血等。发现淋巴结、肝、脾肿大提示淋巴系统增殖性疾病。脾肿大应视为有悖于ITP诊断的证据。

　　3.实验室检查：

　　3.1.血涂片检查：有助于排除假性血小板减少(由EDTA依赖的血小板聚集)、遗传性血小板减少、微血管病性溶血、自血病或其他恶性肿瘤相关的血小板减少等。

　　3.2.自身抗体筛查：排除其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、B细胞肿瘤、免疫性甲状腺疾病以及低丙种球蛋白血症等。如仅存在抗核抗体、抗磷脂抗体或Coombs试验阳性，而不伴其他实验室检查异常，且没有相应的临床症状和体征，对自身免疫性疾病诊断的意义不大。

　　3.3.特殊检查：

　　3.3.1.骨髓检查：研究显示，ITP患者骨髓检查与临床诊断的符合率较高，所以欧美等国家仅对年龄大于60岁、临床症状不典型或拟行脾切除的患者推荐。鉴于我国骨髓异常增生综合征发病年龄偏低，因此，多数学者推荐，对年龄大于40岁、临床症状不典型的患者应行骨髓细胞形态学或骨髓活检病理学检查。

　　3.3.2.血小板自身抗体的检测：糖蛋白特异性方法(monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens，MAIPA)检测自身抗体特异性强，约78%～93%。血小板膜糖蛋白特异性自身抗体(抗GPⅠb/Ⅲa或抗GPⅠb/Ⅸ)滴度与治疗强度、出血严重程度及出血频率存在明显相关性，但敏感性稍低，约49%～66%。可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但阴性结果并不能排除ITP。

　　3.3.3.血小板生成素(thrombopoietin，TPO)检测：不作为ITP的常规检测，对诊断复杂原因引起的血小板减少可能有所帮助，可用以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO正常)。ITP患者血液中和组织结合型TPO水平正常或轻度增加，而骨髓衰竭患者TPO水平显著升高。

　　3.3.4.幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)检测：近年，HP感染与ITP发病的关系引起关注，但尚存争议。因HP检测简便易行，ITP(特别是难治性ITP)患者建议进行HP筛查，阳性者可考虑HP清除性治疗。

　　4.国内诊断标准：

　　4.1.多次实验室检查血小板计数减少;

　　4.2.脾脏不增大或仅轻度增大;

　　4.3.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍：

　　4.4.以下五点中应具备任何一点：①泼尼松治疗有效;②切脾治疗有效;③PAIgG增多;④PAC3增多;⑤血小板寿命测定缩短;

　　4.5.排除继发性血小板减少症。

　　4.6.有以下表现者为重度ITP

　　①血小板计数<10×10^9/L;②有明显全身出血现象。

　　5.诊断：临床以皮肤黏膜出血为主要表现;无明显肝、脾及淋巴结肿大;反复查血小板计数<100×10^9/L;骨髓巨核细胞分类中以成熟未释放血小板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常;血清中检出抗血小板抗体(PAlgG、M及A);以上表现并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。

　　诊断ITP后，通过治疗、随访和观察，根据病程长短对ITP做出分型诊断：≤6个月为急性型，>6个月为慢性型。

　　ITP还需与下列疾病相鉴别：

　　5.1.急性白血病外周血白细胞不增高的急性白血病易与ITP相混淆，常有肝、脾和淋巴结肿大，通过血涂片和骨髓检查发现白血病细胞即可确诊并鉴别。

　　5.2.再生障碍性贫血患者表现与ITP合并贫血者相似。但再障时贫血较重，外周血中性粒细胞数减少，骨髓造血功能减低，巨核细胞减少有助于诊断。

　　5.3.Wiskott-Aldrich综合征是一种X-连锁隐性遗传的免疫缺陷性疾病，除有血小板减少和出血的表现外，常合并湿疹、易感染、血小板体积减小，常伴有免疫功能紊乱。

　　5.4.过敏性紫癜为出血性斑丘疹，对称分布，多见于下肢和臀部，但血小板数正常，易于鉴别。

　　5.5.药物免疫性血小板减少性紫癜：常见的药物有：解热镇痛药(如阿司匹林、扑热悉痛)、抗生素(如头孢菌素、青霉素)、抗结核药、某些抗凝剂、抗精神病药(如卡马西平、内戊酸钠)、降糖药(磺脲类)等。临床表现：发病急，出血较重，往往有口腔血泡;出血前可有药物过敏前驱症状，一般重复用药后发病，停用相关药物后数天出血消失，实验室可检测到抗体。

　　5.6.系统性红斑狼疮：部分患者以血小板减少性紫癜起病。其诊断还应符合以下临床表现中三条以上：①盘状红斑;②光过敏;⑧口腔溃疡;④关节炎;⑤浆膜炎;⑥肾脏疾病;⑦神经系统疾病;⑧免疫学异常如抗核抗体阳性。

　　5.7.还应注意与骨髓增生异常综合征、白血病、再生障碍性贫血、妊娠期血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。

　　5.8.其他继发性血小板减少性紫癜严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少，化学药物、脾功能亢进、部分自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等)、恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别。

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