急性出血性疾病(中医) （急性出血性疾病,出血）

　　1.治疗概要：急性出血性疾病应以补充疗法为主;继发性急性出血等疾病以治疗基础疾病为主。血管性者可用安络血。血小板减少者可用皮质激素。血小板功能障碍者可用安络血。凝血因子缺乏者输全血或相应的凝血因子浓缩剂等。中医治疗。尽量避免肌肉注射。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗

　　2.1.1.西医治疗

　　2.1.1.1.治疗原则：原发性急性出血性疾病多为先天性或遗传性，应以补充疗法为主;继发性急性出血等疾病以治疗基础疾病为主。

　　2.1.1.2.治疗措施

　　血管性者：可用安络血5～lOmg，每日3次，口服或肌肉注射;路丁20～40mg，每日3次，口服;维生素C0.1，每日3次，口服，或每次0.2，静脉滴注;止血敏每日2～3g，静脉滴注;还可用垂体后叶素每次lOu，加5%葡萄糖250ml，静脉滴注。过敏性紫癜可加用抗过敏药，如苯海拉明25mg或扑尔敏4mg，每日3次，或克敏能10mg，每日1次，口服;10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射。

　　血小板减少者：可用皮质激素，如强的松每日40～60mg，分3次口服，或地塞米松每日10～20mg，静脉滴注，亦用于过敏性紫癜。月经过多者，可用子宫兴奋剂或雌激素，如经期第1～3天，可用催产素10～20u加5%葡萄糖液500ml静脉滴注，或麦角新碱0.2～0.5mg，每日2次，肌肉注射;经期第4～5天出血量仍多，可用已烯雌酚0.5mg，每日1～2次，口服。原发性血小板减少性紫癜首选雄激素，如丹那唑0.2，每日3次，口服，还可与皮质激素合用。止血敏有升血小板作用，亦可选用。必要时输浓缩血小板。

　　血小板功能障碍者：可用安络血;还可用辅酶A100～200u静脉滴注，三磷酸腺苷0.2～0.4，口服或静脉滴注，去甲。肾上腺素局部使用等，能促进血小板聚集，必要时输浓缩血小板。

　　凝血因子缺乏者：输全血、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、或相应的凝血因子浓缩剂等。还可用维生素K。10～20mg，每日2次，静脉注射;凝血酶200～1，000u，用生理盐水20～50ml溶化，每日3次，口服，或200u加生理盐水lOml，外用。

　　抗凝物质所致者：输大量血浆或全血，静注丙种球蛋白;还可用皮质激素及免疫抑制剂，如环磷酰胺每日75～100mg，口服，或0.1～0.2，加生理盐水40ml静脉注射，每日1次;环孢素A0.1，每日3次，口服。亦可用凝血酶口服或外用。肝素样抗凝物质可用鱼精蛋白50mg，加生理盐水10～20ml，静脉注射，每日1～3次。

　　纤溶所致者：用抗纤溶药，如6一氨基已酸4～6g，每日2次，静脉滴注;止血芳酸每日0.2～0.4，静脉滴注;抑肽酶每日8万u，静脉滴注。

　　2.1.2.中医治疗

　　2.1.2.1.风热犯肺主证：鼻衄或紫斑，色红量较少，咽痛，咳嗽少痰，鼻塞流涕，或恶寒发热，口干头晕，舌红苔薄白或微黄，脉浮数。

　　治法：清肺泄热，凉血止血。

　　例方：桑菊饮。

　　常用药：桑叶、菊花、连翘、北杏、黄芩、薄荷、白茅根、仙鹤草、玄参、花粉、侧柏叶、丹皮。

　　应急措施：紫地合剂醮棉球填塞鼻孔。云南白药醮棉球填塞鼻孔。清开灵注射液20～30ml或双黄连粉针剂2～3g，加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　2.1.2.2.血热妄行主证：咯血，或衄血、便血、尿血、紫斑等，血色鲜红或紫红，发热，烦躁，口渴，或便秘，舌红苔黄干，脉弦细数。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　例方：星角地黄汤或化斑汤。

　　常用药：水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、大黄、茜根、石膏、知母、侧柏叶、丹参。

　　应急措施：紫地合剂50ml或紫地宁血散1～2支，每日3次，口服或胃管注入。

　　2.1.2.3.阴虚火旺主证：出血时作，色鲜红，潮热盗汗，眩晕耳鸣，五心烦热，口干失眠，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴清热止血。

　　例方：茜根散。

　　常用药：茜根、生地、玄参、女贞子、旱莲草、知母、丹皮、侧柏叶、丹参、白薇、阿胶、龟版、太子参、麦冬。

　　应急措施：生脉注射液20～40ml加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　2.1.2.4.气虚不摄主证：出血时作时止，色淡红，神疲乏力，面色苍白或萎黄，气短纳差，自汗，舌淡，脉细弱或虚大。

　　治法：补气摄血。

　　例方：归脾汤。

　　常用药：党参、黄芪、白术、淮山、大枣、当归、艾叶、血余炭、仙鹤草、棕榈炭、三七。

　　应急措施：丽参注射液20～30ml加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　2.1.2.5.危重并发症

　　失血性休克：大量出血后，软弱无力，眩晕、晕厥，甚则面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡白，脉微细欲绝，血压下降。中医诊为气随血脱。治宜止血益气固脱。止血可予口服或胃管注入紫地合剂50ml;益气固脱可予丽参注射液或参麦注射液40～60ml，加入5%葡萄糖生理盐水中静脉滴注。并艾灸百会、关元，输血、吸氧。

　　窒息或胸腔积血：咯血、咳血等血证病者，突然咳喘胸满加剧，鼻唇发黑，鼻掮抬肩(呼吸困难)，甚至顷刻致命。中医诊为瘀血乘肺。血块窒息者应迅速取出血块或改变体位引流血块，并予吸氧;胸腔积血者，治宜顺气活血，可用葶苈大枣泻肺汤合失笑散(葶苈子、大枣、灵脂、蒲黄)加苏木、童便。

　　颅内出血衄血、紫斑等血证病者，突然头项剧痛，呕吐频频，迅速晕厥，瘫痪，病情危笃。中医诊为瘀血闭窍。治宜活血降气，开窍醒神，可用醒脑静20ml或清开灵注射液30～40ml加10%葡萄糖液静脉滴注，或安宫牛黄丸点舌，并予吸氧，绝对卧床，尽量少搬动病人。

　　2.1.3.临床治疗思维

　　2.1.3.1.不要滥用止血药，以免耽误病情。由于急性出血性疾病的病因病理各有不同，故止血药必须按缺啥补啥的原则有针对地选用。

　　2.1.3.2.先天性出血性疾病可因漏诊而手术后出血不止，甚至造成死亡，故在各种手术，甚至拔牙等小手术之前，都应询问有无易出血史，最好先做出血性疾病筛选检查。如有出血性疾病，应严格掌握手术指征，或在手术前、术中及术后做好预防措施。

　　2.1.3.3.出血性疾病患者应尽量避免肌肉注射;静脉注射、皮下注射后，应压迫注射部位10～15分钟以上，以防针孔出血。凝血障碍者禁针刺或穴位封闭疗法及骨髓穿刺检查。血小板功能障碍者须禁用阿斯匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁、低分子右旋糖酐、前列腺素E1、巴比妥类、抗组胺类、局麻药、α及β肾上腺受体阻滞剂、阿托品、氯丙嗪、氯喹等影响血小板功能的药物。

　　2.1.3.4.祖国医学认为，出血性疾病“血动之由，惟气惟火耳”，止血、消瘀、宁血、补虚为通治血证之大纲。清热凉血，化瘀止血是急性出血性疾病最常用的治法。血从上溢，实证宜清降，忌升散，以免火气升腾，加重出血;虚证宜滋补，忌寒凉克伐，免伤脾胃阳气，不利气血生化。血从下溢，实证宜清化，忌固涩，以防留邪停瘀;虚证宜固涩，忌通利，以防耗气伤阴。

　　出血性疾病的严重并发症病情危笃，均可在短时间内致命，宜巾西医结合积极抢救。

　　2.2.临床参考

　　2.2.1.岳美中氏提出：治血证当遵缪仲淳，“活血而不止血”，去瘀生新;“养肝而不伐肝”，庶免伤气;“降气而不降火”，防凉凝贻患。凡出血伴见身之阴面紫癜较多，夜甚，为阴证，属肝脾两经，兼耳鸣，以耳通肝肾之经络，脉不见芤象，说明尚未虚极，此时每投归芪建中汤加龟版胶、鹿角胶，肝、脾、肾同治，其中自芍剂量须用至25g以上，止血作用尤着。

　　2.2.2.丘和明氏在《医林荟萃·血证的临床研究》中提出：过敏性紫癜多因血热所致，多用凉血止血法治疗。并介绍“凉血方”：水牛角、丹皮、赤芍、生地、玄参、银花、黄芩、紫草、茜根、仙鹤草。急性原发性血小板减少性紫癜亦多属血热火盛，用凉血止血法治疗。常用药：水牛角、丹皮、生地、赤芍、玄参、紫草、银花、板蓝根、连翘、桑白皮、仙鹤草、茜根。

　　2.2.3.黄星垣等主编的《中医内科急重症手册》提出：原发性血小板减少性紫癜分为血分热盛、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚、气滞血瘀五型，分别治以清热凉血，用星角地黄汤加减;滋阴清热，补益肝肾，用六味地黄汤加减;补益气血，用归脾汤加减;温补脾肾，用桂附地黄汤加减;消瘀止血，用桃红四物汤加减。

　　2.2.4.郭辉雄在《北京中医学院学报》着文提出：分五型辨治过敏性紫癜：

　　2.2.4.1.风热搏结，以单纯皮肤型多见，消风清热为要，佐以凉血，方用自拟银翘导赤汤(银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、蝉衣、丹皮、生地、木通、甘草、竹叶)，鼻衄加白茅根、炒栀、竹茹;紫癜多者加紫草、赤芍。

　　2.2.4.2.湿热蕴结，以关节型多见，亦可见混合型、腹型，寓活血于清热化湿，方用加味四妙汤(苍术、黄柏、苡仁、牛膝、赤芍、丹皮、丹参、连翘、土茯苓、甘草)。腹痛、便血加白芍、枳壳、蒲黄炭、地榆炭;上肢关节肿痛加防风、桑枝;下肢关节肿痛加秦艽、防己;关节肿痛甚者加制乳没、桃仁、红花、当归;皮肤瘙痒加地肤子、蝉衣;湿重加藿香、佩兰、滑石;泛恶加枳壳、陈皮、竹茹。

　　2.2.4.3.热盛追血，亟宜清热解毒凉血，方用星角地黄汤加味(水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、知母、生石膏、银花、连翘、丹参、大黄、甘草)。

　　2.2.4.4.阴虚火动，务需滋阴以配阳，方用二至丸合知柏地黄汤加减(女贞子、旱莲草、生地、知母、黄柏、丹皮、山药、桑椹子、阿胶、甘草、茜草、小蓟)。鼻、齿衄可加玄参、龟版、仙鹤草，或用l%明矾水，或五倍子、地骨皮各30g煎汤含漱。亦可用云南白药堵塞渗血处。

　　2.2.4.5.气虚不摄，理当补气以摄血，方用圣愈汤合正元丹加减(炙黄芪、炙党参、当归、白芍、熟地、茯苓、白术、炙甘草、山药、黄精、大枣)。凡离经之血皆可致瘀，又为动血之因，故常用丹皮、赤芍、丹参、紫草等凉血活血之品。