麻疹 （麻疹）

　　麻疹的病因概要：

　　麻疹的病因主要分为2大方面：麻疹病毒属于副黏病毒科麻疹病毒属，该属中各病毒有抗原交叉。麻疹患者是唯一的传染源，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播，患者大多数是婴幼儿。

　　麻疹详细解析：

　　【病原学】

　　麻疹病毒属于副黏病毒科麻疹病毒属，该属中各病毒有抗原交叉。麻疹病毒只有—个血清型，直径为120nm～250nm，球形，有包膜，包膜上有突起，含血凝素和血溶素，病毒对热不稳定，对紫外线、γ和β射线敏感，脂溶剂、乙醚、氯仿可灭活病毒。麻疹病毒为单股RNA，负链，不分节段，基因组全长约为16kb，有6个结构基因，编码6个主要结构蛋白。核蛋白、磷酸蛋白、膜蛋白、融合蛋白、血凝素蛋白、依赖于RNA的RNA聚合酶。H和F为糖基化蛋白，诱导的中和抗体在保护病毒感染时具有重要意义。H具有凝集和吸附猴红血球特性，F具有膜融合特性，H和细胞表面的麻疹病毒受体结合吸附到细胞，并且与F共同作用，诱导病毒包膜和细胞膜的融合使病毒感染宿主细胞。

　　【流行病学】

　　1.传染源 麻疹是目前已知没有动物宿主的一种人类疾病，急性病人为唯一传染源，无症状感染和带病毒者少见。猴仪在接触人时偶可感染。患者从潜伏期最后l一2日至出疹后5日都有传染性，以前驱期最强，出疹后迅速减弱。传染期患者口、鼻、咽、眼结合膜分泌物、痰，尿、血液特别在白细胞内都存在病原体。

　　2.传播途径 病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。本病传染性极强，易感者接触后90%以上均发病，过去在城市中每2～3年流行一次。

　　3.易感人群 患者大多数是婴幼儿，6个月以下的小儿从母体获得免疫力可暂不受传染。如果母亲没有患过麻疹，新生儿也能发病。患病后大多能获得终身免疫，个别人可能两次患麻疹，—年四季均可发病，冬春季节最多见，流行期大多在春季。

　　4.麻疹流行特征现状

　　(1)发病率：绝大多数(>95%)的麻疹死亡病例发生在人均国民收入低于1000美元的国家中，在很多发展中国家麻疹仍是一个常见病。每年有3000多万人感染麻疹。据2004年统计数据显示全球死于麻疹的人数为454 000，这相当于每天有1200多病例死亡;我国在未接种麻疹疫苗前，每隔1年就出现一次流行，发病率及死亡率均很高，占诸种传染病之首位。我国干1966年同时通过3株麻疹减毒株(沪191、长47和京55)的国家鉴定并广泛预防接种以来，麻疹的致病率和病死率分别下降了74%和85%，前两种作为疫苗株至今仍广泛应用。麻疹疫苗的应用，使流行刷期被打破或消失，但仍有一些经济发达国家和麻苗接种覆盖率较高的国家，还存在散发及局部暴发流行，在我国尤其是边远地区尚存在一些计划免疫空白点，时有麻疹流行。

　　(2)流行季节高峰推迟：我国麻苗应用以前，麻疹高峰期(月病例构成≥10%)的时间从前一年的11月份至次年的6月份，长达8个月。麻苗广泛应用以后，高峰期则为当年的1月份至5月份，季节高峰更趋规律性。局部地区由于受暴发点疫情影Ⅱ自，发病高峰可出现在任何月份。

　　(3)发病年龄双向偏移：麻苗的广泛应用。在儿童发病率明显下降的同时，未实施计划免疫或计划免疫失败的青少年的发病增加，成人病例比例增大。青年母亲中，麻疹病毒易感者增多，其所生婴儿缺乏母传抗体，或者抗体水平很低，婴儿出生后抗体很快转阴，因而造成婴幼儿麻疹病例增多。麻疹发病年龄双向偏移，主要原因与麻疹疫苗～次免疫接种并非导致终身免疫和初次麻疹疫苗免疫失败有关。麻疹疫苗免疫能有效地防止发病，但仍有10%～30%的人群接种后所产生的免疫力随时间的推移而逐年下降成为易感者，所以对于计免失败或免疫后抗体逐年阴转的人群加强监测工作十分重要。

　　(4)发病地区分布变迁：麻疹疫苗计划免疫阶段，城市的发病率明显下降，而边远、少数民族地区及经济相对欠发达地区发病率下降幅度较小，甚至个别地区发病率上升，一旦流行常见母子、祖孙同时患病。

　　【发病机制和病理】

　　1.发病机制 麻疹病毒借飞沫小滴侵入上呼吸道或眼结合膜后，引起上皮细胞内感染和繁殖，l一2日内病毒从上皮细胞经淋巴扩散侵入局部淋巴组织，由巨噬细胞或琳巴细胞携带入血液循环，引起第一次病毒血症(第2—3日)。病毒经血液循环至全身网状内皮细胞，在呼吸道上皮细胞内继续繁殖，引起第二次病毒血症(第5～7日)，并发生全身性麻疹病毒感染，主要侵犯部位为整个呼吸道，眼结合膜及皮肤，全身其他脏器亦可受累(第7一14日)，出现高热、皮疹等临床症状。此后2—3日内机体出现免疫反应，血液及脏器组织内病毒迅速减少，进人恢复期。免疫功能低下者。病毒未能被清除，可导致进行性感染，甚至可致死。目前认为麻疹发病机制是一种全身性迟发型超敏性细胞免疫反应，病毒刺激宿主T淋巴细胞，使之大量分化繁殖，形成致敏淋巴细胞，能与麻疹病毒抗原发生免疫反应.释放淋巴活性因子，引起病变处单核细胞浸润、炎症反应和组织坏死。

　　2.病理变化 麻疹病毒在淋巴细胞和臣噬细胞中广泛增殖。其特征性病理变化是出现具有核内包涵体的多核巨细胞。一种称为华佛氏(Warthin-Finkeldey)巨细胞，见于肝脏、脾脏、扁桃体、肺脏、阑尾、淋巴结等处，其大小不一(15～100pμm).内含数十个或百余个细胞核，核内外均有嗜酸性包涵体，尤多见于胞质。电镜下包涵体内有排列整齐的病毒核壳体。另一种称上皮巨细胞.在呼吸道及其他上皮表层可发现上皮巨细胞，也具有核内外嗜酸性包涵体。在前驱期这种上皮巨细胞常从表面脱落，可在分泌物中找到。皮肤黏膜毛细血管周围有反液渗出及单核细胞浸润，全身淋巴组织显著增生，呼吸道和消化道黏膜及黏膜下腺体发生细胞浸润、充血、水肿、上皮细胞脱落。在颊黏膜下层分泌腺发炎，质液渗出、上皮细胞增殖和坏死，形成柯氏斑(Koplik spot)。呼吸道可见气管、支气管周围炎症反应.肺间质炎症，单核细胞浸润，可发展为巨细胞肺炎，病变处见华-佛氏巨细胞。麻疹脑炎患者的脑与脊髓肿胀、充血.并有散在出血灶，镜下血管周围出血，淋巴细胞浸润，甚至有脱髓鞘样改变，与疫苗后脑炎相似。严重病例肝、心、肾也可出现混浊肿胀及脂肪变性：

　　3.免疫反应 CD46、CDwl50分别是麻疹病毒的第一、第二受体。1993年，cD46被确定为麻疹病毒Edmon ston株和Halle株的细胞受体。2000年，Tatsuo H等发现细胞上的淋巴细胞信号激活因子是麻疹病毒KA和其他B95a分离株的细胞受体。

　　CD46是I型跨膜糖蛋白，Mr为(57一67)×103，是补体激活调节因子(RCA)家族的成员。存在于所有的有核细胞中。GD46与麻疹病毒H蛋白结合可引发一系列的细胞内信号反应，影响病毒感染和免疫抑制的病理发生;可导致感染细胞表面CIM6的下调，使得它们对C3b介导的补体裂解更为敏感;还可抑制单核细胞、树突状细胞中IL-12的表达。

　　SLAM是免疫球蛋白超家族CD2的成员。主要存在于成熟的胸腺细胞、记忆性T细胞和树突状细胞的表面，是增强淋巴细胞增殖、免疫球蛋白合成和分泌IFN-γ的共刺激分子。人SLAM的V结构域与不同的跨膜蛋白融合都可作为麻疹病毒的受体。在麻疹病毒感染时，由于Thl细胞比TH2细胞表达的SLAM多，对Thl细胞的破坏会导致ThL细胞向Th2细胞转变，这种转变使免疫反应由细胞免疫向更为温和的体液免疫反应转变，麻疹病毒感染引起的免疫抑制和淋巴细胞减少症可能与此有关。由于激活的树突状细胞表面也表达SLAM，麻疹病毒与其的结合可能在免疫反应中改变了抗原提呈过程，成为病毒介导的免疫抑制的主要因素。

　　(1)体液免疫：患麻疹后免疫功能健全者均有正常免疫反应.病程第14日可出现血凝抑制、补体结合和中和抗体，随病程抗体效价逐渐升高，4—6周达高峰。补体结合抗体消失早，血凝抑制和中和抗体一年内下降至l/4，但可长期低水平持续存在。麻疹特异性IgM抗悼出现早，发热2—3日即可查到，出疹l周～2周达高峰，然后迅速下降，1一3个月下降至几乎不能检出。IgM抗体阳性是近期感染的重要依据。IgG抗体与IgM抗体同时或稍晚出现，迅速上升成为循环中抗体主要成分，25～30日达高峰，6个月内下降2～4倍，以后下降缓慢维持在一定水平(图23-1)，可持续存在10年以上，婴儿的被动母体抗体可存在6～12个月。

　　病毒的各种结构蛋白都有其相应抗体，自然感染者抗N蛋白抗体和皮疹同时出现，出疹时可查到抗H蛋白抗体，2—3周时明显上升。起病1个月内产生低水平抗F蛋白抗体。约半数病人早期可产生抗M蛋白抗件，滴度低。抗F蛋白和抗H蛋白抗体对抵抗病毒再感染起决定性作用。抗H抗体能阻止病毒吸附于敏感细胞上，但不能阻止病毒在相邻细胞间扩散。两者都有中和作用，其他抗体无保护作用。

　　(2)细胞免疫：在麻疹病毒感染恢复过程中，细胞免疫比体液免疫重要。免疫活性细胞受病毒的刺激活化，细胞毒T细胞可直接杀伤感染的靶细胞。NK细胞经依赖抗体的细胞毒作用(ADCC)也杀伤靶细胞。在抗体的协同作用下清除病毒，使机体逐渐康复。无丙球蛋白血症病人患麻疹后，虽然血清中不能检出麻疹抗体，也能及时恢复，表明细胞免疫在机体恢复中起主导作用，反之，T细胞免疫功能有缺陷的病人临床症状特别严重，常出现巨细胞肺炎，死亡率高，存活者在恢复期呼吸道排毒可长达1～2月之久。

　　麻疹急性期(发热期和出疹期)，在患者血清中可检出α一干扰素，持续1周以上。接种活疫苗出现高热者，在发热期亦能从血清中检出干扰素，怛持续时间短(3—4日)。再次接种麻疹活疫苗，一般不出现发热。血清中亦不能检出干扰素。由此可见，干扰素是由麻疹病毒诱导产生的，在病程早期可起保护作用。

　　(3)其他免疫反应：在麻疹病程中非特异性免疫力有所下降，表现为白细胞总数及中性粒细胞数均降低。粒细胞和巨噬细胞的趋化性很弱。T、B淋巴细胞，补体CIq、C4、C3、C5，及血小板均有不同程度下降。结核菌素试验在患儿出疹2—6周常转阴，l一2月后又恢复阳转，有的原有结核病灶可活化。伤寒菌苗注射后不产生相应的菌体和鞭毛抗体，原有湿疹、哮喘症、肾病综合征患者因免疫反应降低使得病情暂时有所缓解。发展中国家每年死于麻疹儿童逾百万，主要死因为麻疹引起一时性免疫缺陷所导致继发感染，以肺炎为多见。麻疹病毒感染出现暂时性免疫抑制机制尚不很清楚，可能与麻疹病毒主要作用于B细胞、抑制抗体的产生有关。