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肾血管性高血压的诊断

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　　【诊断】

　　1.病史与体格检查：没有特征性临床表现可用来对RVH作出明确诊断，但是有许多临床表现可引起RVH的怀疑。

　　其中吸烟与遗传是纤维肌肉发育不良重要因素。用血管紧张素U转换酶抑制剂治疗后肾功能迅速恶化是双侧肾动脉狭窄的另一线索，双侧肾动脉病变比单侧肾动脉病变更易反复发生肺水肿，而且可能是肾血管性疾病的最早表现。有意义的实验室结果仅有低钾血症.与氮质血症，低钾血症是继发性醛固酮增高所致，但肾血管性高血压人群中不足20%的人有此变化。另外，根据肾素-血管紧张素基因多态性分析，可对肾动脉狭窄进行早期诊断与预防，

　　2.分肾功能试验：肾动脉部分阻塞致钠水重吸收增加，尿里其他溶质浓度增加，这是分肾功能试验的原理。最初的阳性标准是患侧肾尿量下降50%.尿钠浓度增加15%或以上。该试验经过数次修改，但是由于需输尿管插管等复杂性操作及发明检测肾素.血管紧张素一醛固酮系统的更准确方法，该检查几乎废除，目前仅用于单侧肾实质病变的患者，在此方面，它与同位素肾图结合起来，非常有用。

　　3.静脉尿路造影(IVU)：IVU片上肾影变小提示肾血流量下降，肾盏显影延迟表明肾小球滤过率降低。然而其假阳性率为13%，假阴性率达22 %.故此检测不可靠，已不作为诊断RVH的方法，但可摒除其他肾病存在。

　　4.数宇减影血管造影(DSA)：计算机辅助DSA的应用是一重大进步，门诊病人可进行此项检查，是诊断肾动脉狭窄的金标准。需将4~5F的导管置入肾动脉水平的腹主动脉内，注入造影剂。如怀疑肾动脉远端狭窄，还需选择性地将造影剂注入肾动脉内，它可了解肾动脉狭窄程度、性质及范围。同时可取样，测定肾静脉内肾素活性。主要不足之处是侵入性，费用高及使用肾毒性的大剂量造影剂等。

　　5.Duplex超声：Duplex(双功能)超声将B型超声显像与脉冲式Doppler超声结合起来，可对血管显像，也可测定血流速度，该技术已广泛应用于外周血管疾病，现正用来检测肾动脉狭窄，也用来监测患者病情进展及血管成形术或血管重建术后病情的变化。有许多参数，包括收缩期血流峰值，肾动脉.主动脉血流速度比值及肾动脉阻力指数等。几项研究表明收缩期血流峰值高于180～210cm/s，与主动脉收缩期血流峰值比大于3.5，就有临床意义，常常提示肾脉高度狭窄(>60%)，此项非创伤性检查理论上很有吸引力，然而其技术难度高，需近l小时才能完成，对于肥胖病人，大量肠气及副肾动脉存在时，此检测常无法完成，不过，随着技术进步，临床经验的积累，以及与captopril(甲巯丙脯酸)试验的结合，Duplex超声将广泛应用于肾动脉狭窄病人的筛选。

　　6.螺旋CT及MRI血管造影：螺旋CT及三维增强MRI血管造影技术已进入临床应用，它们均能判断肾动脉狭窄的程度，也能对副肾动脉进行检测，静脉注入造影剂，无侵入性，随着技术进步，诊断效果与DSA越来越接近。

　　7.外周血浆肾素活性( PRA)：肾素分泌增加是RVH的特征，外周血浆PRA代表肾素的分泌，因此PRA可作为RVH实用筛选工具。但是PRA受许多因素干扰，如其与钠盐摄入成反比，所有降压药物均对其有影响。另外，在原发性高血压人群中，16%患者PRA升高，因此作为筛选试验有其限制性。

　　不过用captopril刺激后.PRA准确性可提高。captopril为血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，口服后10—15分钟起作用，90分钟达到高峰。同其他抑制剂(如Saralasin及tepro-tide等)相比，其优点是：RVH患者用β受体阻滞剂治疗时对captopril仍有反应，血压下降.PRA升高。在试验前2周，患者应停用(除p受体阻滞剂外)任何药物，高盐或正常饮贪，低盐饮食可致假阳性，血压平稳后抽取血样。然后将25μg captopril溶于30ml水中服用.1小时后同一体位采集血标本。阳性结果是：服用captopril后PRA≥12ng/ml/h肾素净增加10ng/ml/h。另外，如果基础PRA小于3ng/ml/h，肾素增加400%;高于3ng/ml/h.肾素增加150%。许多研究已证实此试验实用、安全、廉价、可靠，尽管各个试验中心报道的敏感性与特异性不一致，仍然有些中心用captopril扫描来替代之。

　　8.captopril肾圈：传统同位素肾图对RVH的敏感性及特异性不高，假阳性率达到25%。captopril使肾血流量及肾小球滤过率显著降低，因此服用captopril前后作肾图，使诊断的敏感性及特异性明显提高，是目前RVH主要无创伤诊断试验之一。有临床RVH高危险因素的患者，如capto-pril肾图阳性，可直接进行血管造影，而无须测定肾静脉肾素。不过对于氮质血症患者及双侧肾动脉狭窄患者，该试验准确性降低。

　　9.分肾肾静脉肾素分析：传统的肾静脉肾素分析标准有许多局限性，目前标准主要包括三个方面：①肾素.钠指数或captopril刺激后显示高肾素分泌;②对侧肾无肾素分泌，可用肾静脉肾素活性(V)减去动脉血浆肾素活性(A)来表示，即V-A，V-A应等于O。由于下腔静脉(IVC)肾素与主动脉肾素一样，所以可用1Vc肾素值代替A值。③患侧肾V-A/A≥0.5，而在原发性高血压人群中V-A/A=0.5

　　肾静脉肾素分析虽然为创伤性检查，但对单侧肾素分泌的诊断仍然起决定作用，而且可增加我们对RVH及肾素生理学的认识。当分析结果不太明确，或存在肾动脉分支狭窄，或RVH合并原发性高血压，或合并肾实质病变时，可用captopril刺激后取样，增加肾素的分泌，而使肾静脉肾素分析更为准确。

　　以上是诊断RVH的主要方法，包括形态和功能两个方面。此外，目前以ACF抑制剂为基础的功能影像学方法也开始应用于临床，如captopril超声、captoprilCT及captoprilMRI等。总之，诊断方法很多，而且有些方法较复杂。

　　流程图主要从PRA测定开始，如PRA低，就无需继续检查，除非对治疗无效。 PRA高者，进行capropril试验或captopril肾图(长期服用captopril者除外)，如为阳性，分肾肾静脉肾素测定及数字血管造影一起进行，先取样，然后造影，病人躺2～4小时后回家。诊断确立以后，进行选择性肾动脉造影及经皮腔内血管成形术或肾血管重建术。值得一提的是，在决定治疗方案前，必须进行captopril肾图或肾静脉肾素分析，以确定肾动脉病灶的功能意义。

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