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急性冠状动脉综合征的治疗

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　　1.治疗概要：急性冠状动脉综合征应尽快、充分、持续开通与梗死相关的血管，不论是溶栓、直接冠状动脉介入治疗或外科搭桥手术。抗缺血治疗。抗血小板治疗。调脂治疗。其他药物治疗。出院后药物治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗策略

　　2.1.1.STE-ACS：应尽快、充分、持续开通与梗死相关的血管，最大限度地挽救心肌，保存心脏功能，采取早期干预策略如溶栓、介入治疗或冠脉搭桥术。

　　2.1.2.NSTE-ACS：抗栓不溶栓;进行危险分层，低危患者应保守治疗;中高危患者倾向于采取早期介入治疗或冠脉搭桥术等。应用，可以降低心衰的发生，从而降低死亡率。

　　2.2.STE-ACS的治疗

　　2.2.1.再灌注治疗：不论是溶栓、直接冠状动脉介入治疗或外科搭桥手术，都希望尽量减少心肌坏死、尽快疏通血运。

　　2.2.1.1.冠状动脉介入治疗：冠状动脉介入治疗是STEMI患者迅速得到血管再通的最有效手段。90%的STEMI患者在冠状动脉介入治疗后可获得TIMI 3级血流，同时可显著改善患者的近期和远期预后。STEMI发病12h内或虽超过12 h但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，均可采用直接冠状动脉介入治疗，STEMI并发心源性休克患者首选直接冠状动脉介入治疗。对溶栓治疗未再通的患者应尽快行冠脉造影，若TIMI血流0～2级立即行补救性冠状动脉介入治疗。而对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10日后择期行冠脉造影，若病变适宜可行冠状动脉介入治疗。

　　2.2.1.2.静脉溶栓：在急性心肌梗死发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接介入治疗相当;在急性心肌梗死发病3～12h行溶栓治疗，其疗效不如直接冠状动脉介入治疗。

　　2.2.1.3.冠状动脉搭桥术(CABG)：随着冠脉介入治疗技术的成熟，急诊CABG术较少应用。

　　2.2.2.抗缺血治疗：

　　2.2.2.1.硝酸酯类药物：临床常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5..单硝山梨醇酯。这类药物可改善心肌血供、减少心肌耗氧量，缓解症状。但对右室梗死、低血压、心动过速(>100bpm)或心动过缓(<50bpm)患者不宜应用。在硝酸甘油舌下含服连续3片无效时，或充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射吗啡。

　　2.2.2.2.β受体阻滞剂：可减少心肌耗氧，有效地控制急性心肌梗死后恶性心律失常导致的心源性猝死。心梗发生后，只要没有禁忌证，应尽早应用β受体阻滞剂，目标静息心率50～60次/分。

　　2.2.2.3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：ACEI或ARB有利于抑制心室重构，主张在发病早期 CABG)。

　　2.2.2.4.钙离子拮抗剂：在STEMI常规治疗中钙离子拮抗剂不宜常规使用。

　　2.2.3.抗血小板治疗：目前临床上常用的抗血小板药物：环氧化酶抑制剂，如阿司匹林;ADP受体拮抗剂，如氯吡格雷;血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班。一般应首选阿司匹林，对阿司匹林过敏或禁忌者改用氯吡格雷。ACS患者无论是否准备行早期介入治疗，目前均主张给予阿司匹林联合氯吡格雷使用。对植入药物洗脱支架的ACS患者，主张阿司匹林和氯吡格雷至少联用12个月。对准备行冠状动脉介入治疗者术前同时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤其对于高危患者更可提高介入治疗的效果。

　　2.2.4.抗凝治疗：包括普通肝素和低分子肝素，目前的临床试验显示低分子肝素比普通肝素更具有优越性，已成为ACS患者抗凝的首选药物。应用普通肝素需监测APTT。

　　2.2.5.调脂治疗：目前主张ACS患者在急性期无论血脂水平高或不高，都应该使用他汀类药物进行干预。ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎及稳定斑块作用有关。

　　2.3.NSTE-ACS的治疗：再灌注治疗包括：

　　2.3.1.早期有创治疗：发病24h内行冠状动脉介入治疗或CABG主要对于中高危NSTEMI/UA患者有益：年龄>70岁，既往有Ml史或曾行血运重建术;新发生的或推测为新发生的ST段压低;经强化治疗仍有静息或低水平活动时心绞痛或心肌缺血发作;心功能不全;无创检查EF<0.40; cTnl(T)增高者。对于低危UA患者，早期有创策略不一定有益。

　　2.3.2.静脉溶栓：对非ST段抬高的ACS患者目前公认不能溶栓。因为纤溶药物对富含血小板的“白血栓”治疗反应差，不但不能溶栓，反而可激活血小板与凝血酶，使血栓进一步扩展，导致病情恶化，心梗和死亡率增高。

　　2.3.3.其他药物治疗：治疗指征同上述的ST段抬高ACS的治疗。

　　2.4.ACS出院后的药物治疗：出院后药物治疗的目的：

　　2.4.1.改善预后：如阿司匹林、β受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF<0.40的患者、糖尿病患者等);

　　2.4.2.控制缺血症状：如硝酸酯类、l3受体阻滞剂和钙拮抗剂;

　　2.4.3.控制主要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。

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