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慢性心力衰竭的诊断

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　　1.慢性心力衰竭的诊断：

　　1.1.检查

　　1.1.1.x线检查

　　左心衰竭主要以左心增大为主。早期肺淤血可见肺门血管影增强，上肺血管影增多，甚至多于下肺;间质性肺水肿时可见密集而短的、水平的Kerley-B线;肺泡性肺水肿时，可见肺门呈蝴蝶状阴影。

　　右心衰竭时以右心增大(或全心增大)为主。单纯的右心衰竭时可发现肺部的原发疾病(慢支、肺气肿等);并能及时发现肺部感染。

　　1.1.2.心电图

　　可有心脏原发病的表现，如陈旧性心肌梗死(坏死性Q波)、冠状动脉供血不足(ST-T改变);心房肥大(M型P波、高尖P波)、心室肥大(QRS波群的时间延长、电压增高、电轴的改变等)的表现;及各种心律失常的表现。

　　1.1.3.超声心动图

　　对心包疾病、心肌疾病、心脏瓣膜疾病有确诊价值。二维切面(2DE)和M型超声可以发现心房、心室增大，瓣膜狭窄、关闭不全，心包积液等;彩色多普勒血流显像(CDF1)、频谱多普勒可以探测心内、瓣膜区有无湍流及其速度、方向等。

　　1.1.4.血生化检查

　　电解质检查：可有血清钾离子浓度、钠离子浓度降低。见于多次或长期应用利尿剂后。

　　肝功能检查：反复发作或长期心衰可有肝功能异常，早期转氨酶(ALT、AST)增高，合并心源性肝硬化时可有蛋白的变化，血清总蛋白(T)、白蛋白(A)降低等。

　　肾功能检查：可有肾功能的异常，血尿素氮、肌酐升高等。

　　1.1.5.血流动力学监测

　　左心衰竭时肺毛细血管楔压(PCWP)≥12mmHg，右心衰竭时周围静脉压升高>15cm H2O。

　　1.1.6.其他

　　病因不明确者，可行放射性核素检查(心室造影、心肌灌注显影)、冠状动脉造影、心肌活检等，进一步明确病因诊断。

　　1.2.诊断

　　1.2.1.左心衰竭的诊断

　　有较长的心脏病史。

　　症状

　　a.呼吸困难：是左心哀竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。

　　b.咳嗽、咳痰和咯血：是肺泡和支气管黏膜淤血所致。咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状。有时痰内带血丝。如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺袍，可有粉红色泡沫状痰。

　　c.心排血量降低为主的症状：如疲乏无力、头昏失眠、少尿、苍白、发绀、心动过速、血压降低等。上述症状是由于心排血量降低导致组织器官血液灌注不足而引起的。

　　体征：心脏增大，心率常增快，心尖区舒张期奔马律，肺动脉瓣区第2心音(P2)亢进。两肺底湿性啰音或全肺湿性啰音，伴或不伴哮鸣及干啰音;呼气及吸气均感困难。部分病例可见交替脉。

　　检查：

　　胸部X线表现：中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其B线。

　　血流动力学检查：瘟用有刨性或无创性方法测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)、心排血量(CO)和心脏指数(C1)。其中PCWP正常值为0.8～l.6kPa(6～12mmHg)，当PCWP>2.4kPa(18mmHg)时，即出现肺淤血;>3.3kPa(25mmHg)时，有重度肺淤血;达4kPa(30mmHg)时，即出现肺水肿。

　　1.2.2.右心衰竭的诊断

　　有心脏病史。

　　症状：主要表现为体循环静脉过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征。

　　a.脏器淤血症状：长期消化道淤血引起食欲缺乏、恶心、呕吐等;肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退;肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。

　　b.水肿：经常卧位者以腰背部为明显。能起床活动者以足、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失。颜面部无水肿，病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。

　　c.胸腔积液和腹水：右心或全心衰竭时，均可出现胸腔积液。以双侧胸腔积液较多见。如为单侧，多位于右侧。单侧性左侧胸腔积液提示有肺栓塞可能。

　　体征：右室舒张早期奔马律。颈静脉充盈、怒张或搏动，肝脏肿大和压痛，肝颈静脉回流征阳性，下垂性水肿，胸水，腹水甚至心包积液。(4)检查：颈静脉压>1.5kPa(15cmH2O)。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.左心衰竭

　　严重左心衰竭需与支气管哮喘相鉴别(见本章三老年人退行性心脏瓣膜病)。左心衰竭引起的呼吸困难需与下列情况相鉴别;

　　2.1.1.神经性呼吸困难：多为神经官能症患者，做1次深呼吸，症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。

　　2.1.2.慢性阻塞性肺疾病：尤其伴肺气肿时，亦可有呼吸困难，但有慢性支气管、肺及胸廓疾病的既往病史，常有肺气肿征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，不一定需要坐起。如进行血气分析及肺功能测定，则更有利于鉴别。

　　2.2.右心衰竭

　　2.2.1.心包积液或缩窄性心包炎：无心脏病史。心脏搏动弱、心音遥远、肺动脉瓣第2音(P2)不亢进，心包积液者，其扩大的心浊音界可随体位而改变，并有奇脉。超声心动图可显示心包积液的液性暗区，x线片可见心包蛋壳样钙化影为缩窄性心包炎的特征。

　　2.2.2.肾源性水肿：逐渐形成水肿，多从眼睑开始，自上而下。水肿性质，心衰为压凹性，后者软而易移动。肾性水肿伴有肾脏疾病的其他征象，如蛋白尿、血尿、管型尿等。

　　2.2.3.门脉性肝硬化：肝病特征，如腹壁静脉曲张及蜘蛛痣、脾肿大、肝功能不良等。但右心衰竭晚期亦可发生心源性肝硬化。

　　2.3.心性哮喘与支气管哮喘的鉴别

　　前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效;而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春、秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。

　　2.4.慢性支气管炎、肺气肿

　　有较长的慢性咳、痰、喘病史;气急呈进行性加重，痰量多，黏液状，无夜间阵发性发作的特点;有典型的肺气肿体征(桶状胸、触觉语颤减弱、过清音、呼吸音低、心音遥远等);X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等;呼吸功能检查异常可资鉴别。

　　2.5.慢性肺心病

　　有慢支、肺气肿病史，肺及胸廓疾病的病史及肺气肿体征。心脏增大以右室为主，无左室增大及病理性杂音，发绀明显;血气分析及肺功能检测有利于鉴别。

　　2.6.慢性心力衰竭与心包积液、缩窄性心包炎的鉴别

　　均可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。心包积液、缩窄性心包炎有胸痛、胸闷、发热等症状，体检可见奇脉、脉压小、心音低钝或遥远等，超声心动图检查可确诊。

　　2.7.肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别

　　右心衰竭有基础心脏病体征、颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征;肝硬化有慢性肝炎、长期大量饮酒或血吸虫疫区接触史，无颈静脉怒张的表现。

　　3.慢性心力衰竭的预防护理：

　　3.1.积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病及糖耐量异常等可影响心肌代谢或加重心脏负荷的因素，避免进一步损伤心肌。

　　3.2.避免导致心衰发生的一切诱因(感染、劳累、精神压力过重、情绪激动、妊娠、分娩、静脉过多或过速输液等)。

　　3.3.健康的生活方式：戒烟、戒酒，低盐低脂饮食，保持心态平衡，适量活动。

　　3.4.长期卧床患者，尤其是有低垂部位水肿的患者，应加强骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮。按摩翻身，被动活动肢体，预防坠积性肺炎和下肢深静脉血栓的形成。

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