大便黏冻 （大便黏冻，大便黏）

　　【证治方药】

　　(一)湿热病

　　治法：清热化湿导滞，调气和血。

　　方剂：芍药汤(素问病机气宜保命集)加减。

　　药物：白芍10～15g，黄芩10～15g，黄连6～10g，当归10～15g，木香6g。槟榔l0g，制大黄l0g(或生大黄3～10g)，银花15g，甘草6g。

　　方义：白芍、当归和血调营，以治大便脓血;木香、槟榔行气导滞，以除里急后重，大黄通下泄热。导滞清肠，能缓解肛门之急迫。白芍、甘草缓急止痛。黄芩、黄连、银花清热化湿、凉血解毒，以治烦渴、发热、下痢。

　　加减;表证未解者，加葛根、荆芥、防风，酌去大黄、槟榔以免邪气内陷，为表里双解之剂。若发热、烦渴，大便脓血，热毒盛者，加白头翁、秦皮、黄柏、生地榆等，凉血清热。若口腻、脘痞、胸闷、纳呆，舌苔白腻罩黄，湿重于热，去大黄、黄苓，加藿香、苍术、厚朴，苦温燥湿，芳化泄浊。痢下不爽，肛门滞胀，腹痛拒按者。用生大黄，加枳实、厚朴，或吞服枳实导滞丸、木香槟榔丸，导滞攻积。兼夹食滞者，加莱菔子、生山楂消积导滞。

　　变通法：若初起见发热、恶寒、腹痛、下痢、脉浮者，可用荆防败毒散(《摄生众妙方》)，药如羌活、独活、前胡、柴胡，枳壳、桔梗、荆芥、防风等，即喻嘉言所谓逆流挽舟法。上述芍药汤亦可用《辨证奇闻》滋阴止痢丹，方药为当归、白芍、大黄、莱菔子、车前子、槟榔，亦凋气和血之剂。方中重用当归、白芍，大黄、莱菔子同用，是其特点。

　　(二)疫毒痢

　　治法：清热解毒，凉血泻火。

　　方剂：内头翁汤(《伤寒论》)加减。

　　药物：白头翁15～30g，黄连10g，黄柏10g，秦皮10～15g，赤芍15g，丹皮15g，生地榆30g，银花30g，贯众15g。

　　方义：白头翁、黄琏、黄柏、秦皮清热泻火，解毒止痢;赤芍、丹皮、地榆、银花、贯众凉血化瘀，解毒泄热。

　　加减：四肢抽搐者，加羚羊角粉(分冲)、钩藤、石决明，息风定痉;热毒侵入营血，高热神昏者，合犀角地黄汤(《千金要方》)，加水牛角、生地，调服神犀丹或紫雪丹，清营凉血。解毒开窍。腹痛拒按，里急后重明显，大便量少滞下，加生大黄、枳实荡涤腑实。

　　变通法：若正虚下陷，面白汗多，肢冷喘促，脉微细欲绝，急用参附汤(《世医得散方》)或合生脉数(《内外伤辨惑论》)煎汤频服，益气回阳、救脱育阴，并用西医方法抢救。若起病即见神昏痉厥，高热喘促，舌红绛，脉数疾，但不见痢疾症状，或痢疾症状不重，而全身症状严重者，古称奇恒痢，为热毒亢盛、阳邪内闭者，宦用白头翁汤合大承气汤煎水灌肠，以荡涤腑实，泻火解毒。以上所述者多为重型菌痢或中毒性菌痢，宜用中西医药结合，及时抢救治疗。

　　(三)噤口痢

　　治法：清热和胃，苦辛通降。

　　方剂：开噤散(《医学心悟》)加减。

　　药物：黄连6g，姜半夏10～15g，石菖蒲6g，茯苓10～15g，陈皮6g，荷叶10g，陈仓米10g，石莲子10g，黄芩l0g，干姜3g。

　　方义：黄连、黄芩清热，半夏、干姜和胃，合而为降逆止呕、苦辛通降者，茯苓、陈皮和胃，石菖蒲、荷叶芳香化浊，陈仓米、石莲子调中升清。

　　加减：上方宜煎成少量药汁，多次徐徐咽下。若汤药不受，可先用玉枢丹磨冲少量予服，再服上方。或玉枢丹舌下含服，用西洋参、莲肉，石斛、陈仓米，煎汤试服。若呕吐频繁，舌红绛而干，脉细数，气阴耗伤、胃气将败。宜加西洋参、麦冬、石斛、芦根，益气养阴：亦可用上方浓煎100～200ml，保留灌肠。

　　变通法：若呕恶不食，或食入即吐，口淡不渴，舌淡，脉弱，多由脾胃虚弱或久痢体虚，胃气虚而上逆所致。用六君子汤(《医学正传》)加生姜汁，健脾和胃。

　　(四)寒湿痢

　　治法：温化寒湿，理气和血。

　　方剂：不换金正气散(《局方》)加味。

　　药物：苍术10g，厚朴6g，姜半夏10g，陈皮6g，藿香10g，木香6g，肉桂3g，炮姜6g，当归10g，白芍10～15g。

　　方义：苍术、厚朴苦温燥湿，肉桂、炮姜温中散寒，半夏、陈皮、藿香和胃泄浊，木香理气止痛，当归、白芍和血调营。

　　加减：里急后重明显者，加槟榔、枳实导滞除积;腹胀腹痛者，加草豆蔻、砂仁理气，并加重当归，白芍用量行气和血;腹痛冷痛甚者，加肉桂、桂枝祛寒止痛。

　　变通法：若初起见有表证者，可用荆防败毒散(《摄生众妙方》)合桂枝汤(《伤寒论》)，祛寒解表，逆流挽舟。若暑季贪凉恣食生冷而成寒湿痢者，用藿香正气散(《局方》)，并服纯阳正气丸，祛暑散寒、化湿止痢。

　　(五)虚寒痢

　　治法：温补脾肾，收涩同脱。

　　方剂：附子理中汤(《局方》)合真人养脏汤(《局方》)加减。

　　药物：淡附子10g，肉桂6g，炮姜炭10g，煨肉果10g，党参15g，炒白术10g，煨诃子10g，木香6g，白芍10g，当归10g，黄连3～6g。

　　方义：附子、肉桂温肾。炮姜、党参、白术温脾。诃子、肉果收涩，木香理气，当归、白芍和血。黄连清热以反佐诸热药。

　　加减：滑脱不禁，无后重滞胀感，去当归、白芍，加罂粟壳(连续用不超过l周，以免成瘾)、赤石脂、禹余粮，收涩固脱。肛坠大便不爽，有积滞者，去诃子、肉果，加制大黄、枳壳、山楂，消积导滞。若形寒怯冷，腰腹冷痛甚者，可逐步加大附子用量。若寒湿重者，加大白术用量，并加苍术燥湿健脾。

　　变通法：若久痢脱肛者，可用附子理中汤合补中益气汤(《脾胃论》)益气升阳。若久痢而寒热央杂，腹痛下痢，后重不爽，烦渴肢冷，可用乌梅九(《伤寒论》)寒热并调，温中清肠。

　　(六)阴虚痢

　　治法：清热化湿，滋阴和血。

　　方剂：黄连阿胶汤(《伤寒论》)合驻车丸(《千金要方》)加减。

　　药物：黄连3～6g，阿胶10g(另烊冲)，黄芩10g，炮姜炭6-0g，白芍10～15g，当归10g，乌梅炭6～10g。

　　方义：黄连、黄芩清热化湿，当归、白芍和血止痛，阿胶滋阴养血且有止血之功，炮姜炭温中摄血而有反佐作用，乌梅炒炭能涩肠止血。

　　加减：便血多者，加地榆、槐花(均炒炭)、赤芍、丹皮凉血清热;口渴舌红，阴虚甚者，加沙参、石斛、芦根，养阴清热生津。肛门妁热，便下不爽者，加银花、黄柏、椿根皮清肠泄热。

　　变通法：若痢下赤白，日久不愈，午后潮热，五心烦热，食少纳果，为脾胃气阴两虚，可用六神散(《三因方》)加味，药如党参、山药、扁豆，莲肉、麦冬、石斛、黄连、术瓜、白芍、乌梅等，健脾益气，和胃养阴，酸苦泄热合用。或仿薛生白法，用熟地、当归、白芍、陈皮、甘草，治痢久伤肾而虚坐努责者。

　　(七)休息痢

　　治法：平时未发时以治本为主，健脾和胃，清肠导滞。发作时依据证候类型。进行治疗。如湿热痢治以清热化湿，寒湿痢治以温寒化湿等，但应顾及脾胃功能。

　　方剂：资生丸(《先醒斋医学广笔记》)加减。

　　药物：党参10g，白术10g，茯苓10g，扁豆10g，苡仁10g，枳壳3g，木香3g，神曲10g，山楂10g，黄连5g，麦芽l0g，槟榔6～10g，黄柏6g。

　　方义：党参、白术、茯苓益气健脾，扁豆、苡仁化湿健脾，枳壳、木香、槟榔理气导滞，山楂、麦芽、神曲消积导滞，黄连、黄柏清热化湿，是为休息痢未发时治本之方。

　　加减;如无腹痛后重，大便以溏薄为主，可用本方。若见腹痛后重，大便不爽者，加当归、白芍和血缓急。若见面色无华，心悸头晕，乏力肢麻，气血不足者，加枣仁、当归、龙眼肉、黄芪，去帜壳、神曲、山楂、槟榔，补益气血为主。亦可用归脾汤(《济生方》)加黄连、黄柏等。

　　变通法：脾阳虚寒，夹有湿滞者，用温脾汤(《千金要方》)为主加减，药用附子、人参、干姜、甘草温中散寒，黄连清热止痢，大黄导滞通下。肝肾阴虚。夹有湿滞者，可用续绝汤(《辨证奇闻》)为主加减，药用山药、山萸肉、熟地补益肝肾，芡实、五味子涩肠。酌加黄连、黄柏等清肠止痢，若寒热夹杂，以乌梅丸(《伤寒论》)为主。见有明显寒湿、湿热证，休息痢症状发作呈急症、实证时，仍依上述方药治疗，如芍药汤治湿热痢、不换金正气散治寒湿痢等。

　　【医家经验】

　　蒲辅周治痢经验

　　治痢需看患病之新久，年龄之老幼，身体之强弱，舌质之红淡，苔之厚薄，恩凉思热，结合色脉，按表里、寒热、虚实、六经分别处理，并需掌握季节。夏季以暑为主，审察暑、湿孰轻孰重，暑重选用香薷饮、黄连香薷饮合六一散，若脾胃虚弱者宜六和汤加减;湿重选用藿香正气散合六一散，白术改用苍术，或选用《温病条辨·中焦篇》的五个加减正气散，用之多效。秋季以燥为主，而初秋亦往往阴雨连缩，故需审察湿与燥孰轻孰重：如湿重宜对金饮子合六一散;燥为小寒之气，必有寒热。宜活人败毒散加减;如有伏暑兼夹，应采用治暑之方。痢病多兼夹饮食停滞，宜加莱菔子、神曲、山槽、枳壳、槟榔、木香之类消导药物，

　　痢病除需掌握季节外，寒热辨证亦为重点。热利下重，便脓血，口渴喜饮凉，小便短赤，热毒盛者，白头翁汤加减主之。人以胃气为本，治痢亦当先审胃气，热毒痢应用苦寒攻伐者，中病即止，苦寒太过则伤中气，往往反导致正虚邪陷，所谓热证未已、寒证复起。寒痢则有下利清谷，肢厥脉微。甚则滑脱不禁，宜理中、四逆辈;下利清咎而有脓血，病属下焦者，宜桃花汤温里固脱。

　　痢久脾虚下陷者或导致脱肛，宜补中益气汤加减，脱肛者加鳖头骨(焙干、研细、冲服)。久痢伤及阴血，而湿热未尽，引起午后潮热。腹痛绵绵，舌红少苔，脉细数，用连理汤加当归、白芍、阿胶，阴阳并调，肝脾共滋。若寒热错杂，虚实互见，消渴、呕吐不能食、烦躁、久利者，亦可选用乌梅丸或椒梅汤。

　　痢疾愈后，到周年季节而复发病者，古人称“体息痢”。由病邪未尽，而用收涩补剂过早，以致痢邪伏藏于肠膜之间。治治宜扶正祛邪，攻补兼施。食宜清淡，少吃生冷油腻之物。在临床用古方救熊神丹治疗休息痢效果较好。其方以当归、白芍为主，槟榔、广木香、莱菔子、枳壳为辅，甘草和中解毒为佐，薤白道阳利水为使，滑石利窍以导邪外出。痢病大伤元气，因里急后重、出汗，脾胃受伤而气血两虚。此方重用归、芍调和肝、脾，甘草和中解毒，佐使协合，痼疾往往根除。(中医研究院，蒲辅周医疗经验，北京：人民卫生出版社，1976，71～72)

　　【简易方药】

　　l，化滞汤：生白芍30g，当归15g，山楂18g，莱菔子(炒捣)15g，甘草、生姜各6g。或身体壮实者，可加大黄，朴硝各l0g下之。每日1剂。水煎服。治下痢赤白，腹痛里急后重，初起者。(张锡纯方)

　　2，燮理汤：生山药24g，银花15g，生白芍l8g，牛蒡子(炒捣)、甘草各6g，黄连、肉桂(后下)各4，5g。每日1剂，水煎服。赤痢加生地榆6g，白痢加生姜6g。鹿痢加鸦胆子(去皮)20粒，药汁连服。治前药未愈者。若下痢已数日，亦可迳服此汤。又治噤口痢。(张锡纯方)

　　3，解毒生化丹：银花30g，生白芍18g，甘草10g。三七末6g，鸦胆子(去皮)60粒。每日1剂，先将后两味，用白糖化水送服。次将作余药煎服。治痢久郁热生毒，肠中腐烂。时时切痛而后重。所下多似烂脔，且有腐败之臭。此证乃痢之最重者，用以化腐生肌。(张锡纯方)

　　4、马齿苋、地锦草各60g，每日1利，水煎服。适于湿热痢。

　　5，鸦胆子(去皮壳)，桂圆肉包裹，饭后吞服。第1天每服30粒，第2天每服10粒，第3天每服8粒，连服7～10天。或每日用白头翁、石榴皮各30g，水煎服，日3次，连服7～15天。适于阿米巴痢疾。

　　6、芍药90g，当归60g，枳壳、槟榔、甘草各6g，滑石l0g，木香、莱菔子各3g。每日1剂，水煎服。患痢便血。一日间至百十次不止者。(《石室秘录》)

　　7、血余炭、苍术炭、陈皮炭、益元散、地榆炭、白芍、焦内金、焦六曲、全当归、焦楂炭、藿香梗各9～l0g，香附、乌药，生地炭各6g，甘草3g。每日l剂，水煎服。适于急性痢疾。(祝湛予经验方)

　　【外治法】

　　保留灌肠法

　　1，处方：椿根皮12g，干姜、黄连、石榴皮各9g，淡附子15g。每日1剂，水煎。

　　用法：水煎后加食醋15ml，滴注灌肠。适于寒湿痢。

　　2，处方：白头翁、黄柏、黄连、秦皮各10g。每日l剂，水煎。

　　用法：煎水50～l00ml，加入锡类散1g、2%普鲁卡因l0ml，作保留灌肠。适于非特异性溃疡性结肠炎。

　　3，处方：黄芩、黄连、黄柏各15g。每日1剂。

　　用法：水煎至100ml，加入锡类散1g、2%普鲁卡因l0ml，作保留灌肠。适于非特异性溃疡性结肠炎。

　　4，处方;儿茶、青黛、黄柏各3g，人工牛黄粉、珍珠粉、枯矾2g，冰片1g，每日1剂。

　　用法：研成细末后，用生理盐水100ml稀释后，作保留灌肠。适于非特异性溃疡性结肠炎。

　　应根据病变部位及病人耐受程度，决定插管深度和灌肠液用量。一般插入肛门20～30cm为宜，每次用量100～200ml。不能忍受者，可适当加人5%普鲁卡因5～10ml。一般临睡前先清洗灌肠。然后取药保留灌肠。取侧卧位，灌人后平卧，适当垫高臀部。

　　疗程：以上方，急性者5天为1疗程，慢性者7～10天为1疗程，每日1次。

　　【针灸治疗】

　　(一)毫针法

　　取穴：天枢、上巨虚(或足三里)为主，湿热痢加曲池、内庭，寒湿痢加中脘、气海，疫毒痢加大椎、合谷、十宣(放血)，噤口痢加中脘、内关，休息痢加脾俞、肾俞、大脑俞、关元，久瘌脱肛加百会(艾灸)。

　　方法：常规刺法，平补平泻或泻法，留针30分钟。寒湿痢、久痢针后加灸。

　　疗程：急性者每日l～2次，5～7日为l疗程;慢性者每日或隔日1次，10次为1疗程。

　　(二)耳针法

　　取穴;小肠、大肠、直肠下段、耳神门，慢性者加脾、肾、交感。每次用单侧耳郭，左右交替。

　　方法：急性者毫针强刺激，留针30分钟。慢性者毫针轻刺激，留针15分钟。

　　疗程：急性者每日l～2次，5～7日为1疗程;慢性者每日或隔日1次，10次为l疗程。

　　(三)穴位注射法

　　取穴：天枢、上臣虚(或足三里)。

　　方法：用黄连素注射液，或25%葡萄糖注射液，或维生素B1注射液。每穴每次0，5～lml。

　　疗程：每日1次，急性者3～5次为1疗程，慢性者7～l0次为1疗程。

　　(四)灸法

　　取穴：天枢、大肠俞，中脘、足三里，气海、上巨虚，分为三组交替。寒湿者加神阙，湿热加水分，脾虚加脾俞，肾虚加肾俞、关元。

　　方法：用艾条温和灸，每穴每次10分钟;艾炷隔姜或药饼灸，每穴每次5～7壮。适于慢性者，对菌痢及溃疡性结肠炎均可。

　　疗程：每日或隔日1次，10次为1疗程。

　　(五)综合法(适于中毒性菌痢)

　　1，控制高热：大椎穴，以三棱针速刺放血，于针眼处扣上半个花椒皮，以胶布固定;并针刺大杼、间使。若热仍不退，加神门、内庭、侠溪。若体温达39℃～40℃以上者，可用小瓷盅蘸麻油及少量温水，由风府至大椎、大椎至长强各刮一道，由脾俞至白环俞两侧各刮一道，以刮至局部红紫为度。如有四肢厥冷者，可刮委中，尺泽。

　　2，制止惊厥;合谷、内关、涌泉、下巨虚、百会、印堂、人中、素髂、风府。可选4～5穴进行治疗，每穴捻转2～3分钟，针刺后可留针20～25分钟。

　　3，抗呼吸衰竭：迎香、身柱、承浆、少商，针刺l～3次，用于哭泣样呼吸。若呼吸浅表而不规则等，加刺扶突、风池。

　　4，抗循环衰竭：十宣、风池、尺泽、委中、内关、素髂、人中、百会、昆仑、上巨虚、侠溪，针刺后留针20～30分钟。

　　必要时可配合液体治疗，给予升压、呼吸兴奋药物及抗生素治疗。

　　【评述】

　　痢疾的临床特征是大便黏冻赤自，腹痛，里急后重。辨证宜分寒热虚实。一般而言，急性痢疾多实证，如湿热痢、寒湿痢，疫毒痢，以湿热痢多见。疫毒痢有急性传染性，来势猛，发展迅速，宜及早抢救治疗。除部分内闭、外脱者，一般预后尚好。慢性痢疾多虚中夹实，大多由急性迁延而成。亦有初起即呈现慢性过程的，又分为阴虚痢，虚寒痢、休息痢。一般症情缠绵，反复不已，难以速效。在治疗的同时，必须注重饮食宜忌。严戒口腹，进食清淡，禁荤腥油腻之品。目前临床上，痢疾一般指细菌性痢疾，阿米巴肠病等，其他如慢性结肠炎、过敏性结肠炎、肠激惹综合征等，若有大肠脓血、里急后重之症状，也可依据痢疾进行辨证论治。

　　传统典籍有白痢属寒、赤痢属热之训，必须根据全身情况和大便形质而定。若白色黏冻呈涕液状，便时通畅，病程已久，腹冷或不敢进食生冷，多属寒象。但白色黏冻状物，或白如脓而黏稠，解而不畅却属湿热。痢下鲜赤、紫红或赤白相兼。初病属热;若久痢鲜血。脓血黏稠，虚坐努责，则为阴血虚亏。久痢脓血，由红而紫黑，或如赤豆汁，或色黑而污，属瘀血或湿热瘀毒。泻痢反复，便脓血色紫黯、稀淡，无臭，又属阳虚有寒。在治疗时，不能犯虚虚实实之误，

　　关于痢疾的预后，一般而言，能食者轻，不能食者重;有粪者轻，无粪者重。气短、呃逆，唇如涂朱，发热不休、口糜者重;痢色如鱼脑、猪肝、豆汁，或下痢如屋漏水或纯血，均属危重证候。

　　传统治痢忌通下、忌分利、忌发汗、忌兜涩过早。主张调气和血、清热消导，所谓调气则后重除，和血则便脓愈。现代临床，对发汗、通下之法主张依据症情而定，不可一概而论。如初起有表证，用逆流挽舟法，即是发汗风药。有里实证时，只要积滞而里急后重，即可结合通下攻里。

　　通法的应用，主要指大黄、枳实、厚朴、槟榔之属。主要根据：①痢疾初起，体实证实，症状以里急后重为指征。②湿热痢、食积痢首选大黄，轻者制大黄，重者生大黄。伴肛门脓急、带下不爽，配枳实、槟榔、白芍调气和血。③寒湿痢用大黄、枳实，必配苍术、厚朴燥湿，附子、木香温中理气，并注意配伍比例，④休息痢大便干燥，伴里急后重时才可用通下法，一般用熟大黄、酒炒大黄，量宜小，或用瓜蒌、桃仁、当归、升麻、桔梗、枳壳，以免伤正。

　　通法的禁忌，主要包括年高体弱，素有脾胃病，体质虚弱者。血痢日久而伴里急后重，必明辨寒热虚实，不可概认为湿热伤络，一般以温摄止血取效。阴虚痢切忌攻下，以防耗伤阴血，或伤络动血，痢血不止。若误用通下，可致腹中拘急、便意频急而无便。对久痢阴伤所致之虚坐努责，中气下陷所致的肛门重坠，肝术克脾之腹中气窜、胀急，肛门坠胀、便解不爽，不应误以为里急后重，而误用通下法。

　　涩法在痢疾的应用，主要掌握无邪无滞。①若虚寒滑脱不禁，用真人养脏汤配桃花散、石榴皮。②久痢阴伤，痢下无度，用驻车丸、黄连阿胶汤。加乌梅炭、煨诃子、地榆炭、山楂炭、熟地炭，酸甘敛涩。③血痢无度，阴血既亏，脾阳虚衰，统摄失职，用四逆汤加人参、乌梅。或黄上汤合脏连丸。④久下脓血便，脏气虚败，摄血无权者，可由脓血便转为血水，此际当断为症情危急，有肠穿孔或并发大出血之可能，用姜炭末、山药粉、诃子末、人参粉酌量调服，固肠实脾。⑤脓血不止，脾肾衰败，湿邪尚在，可用乌梅丸加秦皮、地榆、赤石脂、煨诃子，或真人养脏汤配秦皮、赤石脂、炮姜炭。⑥下痢日久脾阴亏耗，便稀量少，或如涕或泻频，形萎神疲，舌红少津，当用六神散加乌梅炭、山楂炭、五味子、诃子、芡实、牡蛎，固敛津气。

　　涩法的禁忌有：若暴泻欲脱仍有邪滞;肠腑湿热未清，反复脓血、黏液便者;有食积、湿阻、气滞、瘀阻、痰火、虫积而腹痛;泄痢后重，便下迟滞，肛门胀急，脏毒或肠垢不尽，便血有块;腹胀满无论硬软，拒按、喜按者;肠鸣音弱或亢进而腹痛阵作者，泄泻、便秘交替或假性腹泻者;大便检测有较多脓细胞，细菌蜡养阳性等，类此当遵“痢无止法”之训。叶天士认为“治痢大法不过通、涩二种”。可据证而用。