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概述病因诊断治疗问答

癌性疼痛(中医)的诊断

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　　【评价方法】

　　一、疼痛评估原则

　　1，相信患者的疼痛主诉。

　　2，仔细评估疼痛病史、体检、相关检查等。

　　3，评估每次疼痛。

　　4，评估可能影响疼痛的其他因素躯体、心理、社会、文化、精神。

　　5，评估患者疾病的程度。

　　6，再评估。

　　二、癌症疼痛评估的内容

　　(一)目前疼痛问题的详细病史

　　1，疼痛的范围(数目和位置)。

　　2，每种疼痛情况

　　(1)程度(0～10);

　　(2)限局性或放射性;

　　(3)起因及随时间变化的情况;

　　(4)时间模式(持续性、间歇性等)及性质(灼痛等);

　　(5)疼痛加剧及缓解的因素;

　　(6)伴随的神经、血管异常;

　　(7)其他相关因素;

　　(8)疼痛对患者生活的影响程度;

　　(9)目前用药情况(用药时间表、药效、副作用);

　　(10)以往用药情况(用药时间表、药效、副作用)。

　　(二)了解疼痛对患者生活质量的影响

　　1，对生理方面的影响功能、体力、运动、食欲、睡眠。

　　2，对心理方面的影响生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自控能力。

　　3，对精神方面的影响情绪、内心痛苦、思想转变、信仰改变。

　　4，对社会活动、交往的影响人际关系、情感、性功能。

　　(三)肿瘤病史

　　1，既往史。

　　2，现病史

　　日期、分期、侵犯部位。

　　3，抗肿瘤治疗情况时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反应。

　　4，目前病情稳定、好转、恶化。

　　5，患者的希望与目标。

　　(四)医疗史——可能受疼痛治疗的影响

　　1，同时存在的其他疾病。

　　2，药物及过敏史。

　　3，滥用药物史。

　　4，其他(如厌食、疲劳、镇静或其他精神改变、恶心、呕吐、吞咽困难、呼吸困难、便秘、泌尿及性功能情况、抑郁、口干、口服药物的能力、是否留置中心静脉导管等)。

　　(五)个人史及社会情况

　　1，背景年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族。

　　2，现状器官功能情况、护理人员的健康情况及护理水平、支持系统。

　　(六)体检

　　(七)对其他信息的复查

　　1，医疗记录，影像学、化验室数据。

　　2，了解患者病情的家庭成员，家庭医生以及/或护士的调研。

　　(八)鉴别诊断

　　(九)对下一步诊疗的建议

　　(十)再评估

　　三、疼痛评估手段

　　1，视觉类比量表(visual analogue scale，VAS)

　　即视觉模拟画线法。用一长10cm的直线，左端代表无痛，右端代表最剧烈疼痛。由患者在最能代表其疼痛程度处划一交叉线表明。

　　2，数字评估表(numerical rating scales，NRS)

　　应用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。

　　3，疼痛强度简易描述量表(verbal ratmg scale，VRS)

　　将疼痛程度分为无痛、轻、中、重及极度疼痛。

　　0级无痛。

　　I级(轻度) 虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。

　　Ⅱ级(中度) 疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。

　　Ⅲ级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

　　【分类】

　　1，按癌痛的病理学分类

　　分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。某些情况下，可同时具有这两种疼痛类型。疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶段：伤害感受器的痛觉传感;一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递;皮层和边缘系统的痛觉整合;下行控制和神经介质的痛觉调控。

　　(1)伤害感受性疼痛：产生伤害感受性疼痛时，机体组织受到损伤，并通过传导伤害感受性刺激的神经通路形成疼痛信号的慢性传递。

　　(2)神经病理性疼痛：通常没有组织损伤，或是在外周神经损伤后发生，疼痛传导通路功能紊乱，导致疼痛信号的异常慢性传递。

　　2，按癌痛的病理生理机制分类可分为躯体痛、内脏痛、传入神经阻滞痛。其产生的共同机制是：外周伤害性受体和机械性受体被化学刺激(肾上腺素、缓激肽、前列腺素等)或机械刺激(肿瘤的压迫和浸润牵拉等)激活和致敏。

　　(1)躯体痛：定位准确，多定位于体表，患者容易指出明确的疼痛部位，且多为锐痛。

　　(2)内脏痛：往往定位不准确，患者一般难以指出明确的疼痛部位，多在体表有牵扯痛，性质为钝痛。

　　(3)神经痛：目前属难治性疼痛，对吗啡类药物不敏感，对抗抑郁、抗焦虑或皮质激素等可能有效。

　　3，按癌痛的时间分类

　　可分为急性疼痛和慢性疼痛。

　　(1)急性疼痛：指持续时间短，有明确的开始时间，较易控制。

　　(2)慢性疼痛;指持续时间超过1个月以上。晚期肿瘤患者的疼痛多为慢性痛，并可由于各种心理因素的干扰而使病情复杂化。故慢性疼痛在临床上往往较难控制，这也是临床肿瘤医生所面临的难题之一。在2002年第10届IASP年会上与会专家达成基本共识，慢性疼痛是一种疾病。

　　4，按癌痛对阿片类药物的治疗反应分类可分为阿片无反应性疼痛、阿片部分反应性疼痛、阿片反应性疼痛但不能使用阿片类药物以及阿片反应性疼痛。

　　(1)阿片无反应性疼痛：如肌肉痛和传入神经阻滞，使用阿片类药物疗效差。

　　(2)阿片部分反应性疼痛：如骨痛、神经压迫性痛等，使用阿片类药物疗效较差。

　　(3)阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物者：如肠痉挛性疼痛及胃挤压综合征。(4)阿片反应性疼痛：可以用鸦片类药物。

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