癌性疼痛(中医)

　　【中医处理方法】

　　一、辨证用药

　　建议处方如下： 1，逐瘀汤(《医林改错》) 药物组成：桃仁 红花

　　当归 生地黄 川芎 赤芍 牛膝桔梗 柴胡 枳壳 甘草等

　　功能主治：活血止痛。常表现为刺痛，痛有定处，拒按，夜间痛甚。常伴有面色晦黯，形体消瘦，肌肤甲错，痛处常触及包块，舌黯有瘀斑，脉涩。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　2，四逆散(《伤寒论》)

　　药物组成：柴胡枳壳白芍甘草等

　　功能主治：理气止痛。常表现为脘腹胀痛，两胁不舒、手足厥冷，痛甚则嗳气，脉弦有力。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　3，甲煎丸(《金匮要略》)

　　药物组成：鳖甲

　　乌扇 瞿麦 半夏 人参 廑虫 阿胶 露蜂房 赤硝 桃仁 紫薇 黄芩

　　柴胡 干姜 大黄 芍药 桂枝 葶苈子 石韦 厚朴 鼠妇 蜣螂等

　　功能主治：软坚散结，消痞化积。表现为胁下痞硬有肿块，可见瘕瘕积聚。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　4，金铃子散(《太平圣惠方》)

　　药物组成：川楝子 延胡索

　　功能主治：理气活血止痛。用于肝郁气滞，两胁胀满之疼痛。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　二、其他方法

　　1，岩舒注射液

　　主要成分：苦参

　　功能：清热解毒、止痛。

　　主治：可作为轻中度癌痛的常用药物，也可作为中度癌痛患者的辅助用药。

　　用法：12m1/d，加入生理盐水200ml中静脉点滴，连用15～16天为1个疗程。2，桂参止痛合剂

　　主要成分：肉桂 细辛 党参 杜仲等

　　功能：温肾健脾、散寒止痛、化瘀通络。

　　主治：适用于治疗癌性疼痛。是目前比较理想的治疗中重度癌性疼痛的中药。

　　用法：50m1/次，每8小时1次，连服7天为1个疗程。

　　3，蟾酥膏

　　主要成分：蟾酥 生川乌 两面针 公丁香 肉桂 细辛 重楼 红花等18味中药制成的中药橡皮膏

　　功能：活血化瘀，消肿止痛。

　　主治：适用于癌性疼痛。

　　用法：外贴于癌性疼痛区，每24小时换药1次，7天为1个疗程。

　　4，脐疗法 采用田螺肉，鲜重楼，捣如泥，加冰片，敷贴肚脐，每日1次，连用3天，治疗肝癌患者疼痛。

　　5，穴位离子导入法 采用中药(延胡索、没药、乳香、丹参各lOOg，徐长卿150g)乙醇浸泡后所得药汁加少量冰片及二甲亚砜，浸湿BG型电子止痛治疗仪的电极套，将电极套入其中，置于不同穴位上进行中药离子导入治疗癌痛。

　　6，针刺止痛法

　　针刺止痛特点：起效快，疗效可靠，无依赖性、成瘾性及戒断性。但持续时间短，对于重度疼痛存在镇痛不全的特点。而且需要反复针刺患者，给患者带来治疗上的痛苦。

　　针刺的穴位选择：主穴：合谷、内关。配穴：肺癌配风门、肺俞、定喘、丰隆;肝癌、胃癌、胰腺癌配阴陵泉、阳陵泉、阿是穴;胸痛配丰隆、少府;胁痛配太冲、丘墟;腹痛配足三里、三阴交;并酌配相应背俞穴。

　　【西医处理方法】

　　一、治疗原则

　　1，治疗的目的 减缓和预防疼痛。

　　2，一般原则(1)全面评估疼痛;(2)与患者建立良好的交流;(3)确保疼痛的缓解;(4)劝阻患者不要忍受疼痛;(5)鼓励患者积极参与。3，治疗原则(1)综合各项治疗计划;(2)明确疾病的分期;(3)使用正确的治疗方法;(4)运用多种治疗手段;(5)不要总是变换治疗方法;(6)持续的支持治疗;(7)反复的再评估。

　　二、治疗方法

　　1，病因治疗

　　即癌症本身的治疗。包括手术、化疗、放疗以及生物治疗的联合应用。

　　2，药物治疗

　　(1)癌症镇痛原则——三阶梯止痛治疗原则

　　WHO三阶梯癌痛治疗方法的基础是给药方法的“阶梯”概念，同时必须遵守5条基本原则：

　　①口服给药：此法方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。若患者不能口服，则可选用直肠或经皮的无创性给药途径。只有在以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。阿片类止痛剂口服给药时，吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。

　　②按阶梯给药：指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。第一阶梯代表药为阿司匹林、对乙酰氨基酚。第二阶梯代表药为可待因，曲马朵。第一、二阶梯用药有“天花板效应”。以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”。

　　③按时给药：即按照规定的间隔时间给药，如每隔4小时1次;而不是按需给药。这样可保证疼痛连续缓解。

　　④个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体问差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。如以口服吗啡为例，共有效剂量范围为每4小时5～1000mg，故选用阿片类药物时，应从小剂量开始，逐步增加至患者感到疼痛被解除为止。

　　⑤注意具体细节：对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是使患者能获得最佳疗效而发生的不良反应却最小。

　　(2)WHO推荐的基本止痛药物

　　①非甾体抗炎药类止痛药(表2—6)：非甾体抗炎药(NSAlDs)可以抑制肿瘤侵犯损伤局部组织所引起的致痛物质——前列腺素的台成。此类药物对炎性疼痛和骨关节疼痛治疗效果较好，无成瘾，但镇痛有封顶作用，不能同时使用两种非甾体抗炎药(对乙酰氨基酚除外)。

　　②曲马朵：曲马朵对μ阿片类受体的亲和力为吗啡的1/6000，对胺类受体(α2肾上腺素能受体和5一HT)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。在治疗剂量下，曲马朵几无呼吸及心血管副作用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘，嗜睡和镇静作用也低于阿片类。主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合征。曲马朵可口服，直肠、静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2～3天后增至100mg/次，一般口服最大剂量为400mg，但在治疗重度癌痛和术后痛时可使用到600mg的日剂量。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2～3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400～600mg/d。

　　③阿片类药物：阿片类药物可以抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，达到镇痛作用。阿片类药物可分为弱阿片类药物和强阿片类药物(表2—7、表2—8)。

　　a吗啡：吗啡是最常用的强阿片类药物，也是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物吗啡一6一葡糖甘酸(M6G)也是产生镇痛效应的活性代谢产物。口服易吸收，肝脏首过效应较强，因此，口服生物利用度约25%。吗啡血浆半衰期为3小时，健康人M6G的血浆半衰期超过3小时，但在肾功能不全的患者将明显延长。速释硫酸吗啡、盐酸吗啡镇痛时间为4～6小时。口服吗啡控释片的作用时间可达12小时。

　　b芬太尼：芬太尼是术中常用的镇痛药物，经皮芬太尼贴剂(TTS-Fentanyl)是晚期癌痛治疗的重要药物。与吗啡相同，芬太尼也属强阿片类药物、阿片受体激动剂，其镇痛强度是吗啡的70～100倍。因其分子量小，脂溶性高，对皮肤刺激小，适用于制成缓释透皮贴剂，因此适用于不能口服的患者。经皮芬太尼贴剂皮肤吸收利用率为92%～94%，初次用药，6～12小时达到血浆峰浓度，12～24小时达到血浆稳态浓度。每隔72小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。芬太尼的释放量与贴剂的药物含量和贴剂的表面积成正比。不良反应与吗啡相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比吗啡发生率低。c哌替啶：因其在体内代谢、去甲基后可产生去甲哌替啶，此代谢物的半衰期是哌替啶本身的2～3倍，长期使用可导致在体内的蓄积，引起中枢神经系统的一系列不良反应，如震颤、肌震挛甚至癫痫发作，而且纳洛酮不能拮抗去甲哌替啶引起的不良反应、甚至有加重的趋势，因此哌替啶不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。

　　(3)止痛药物副作用及其处理：最常见的是便秘、镇静，副作用报道较多的药物是吗啡和美沙酮。由于每个患者对阿片类药物副作用的反应个体差异性大，所以医务人员应在治疗时密切观察，并对一些不可避免的副作用加以预防性治疗。

　　①便秘：癌痛治疗过程中，便秘是使用阿片类药物最普遍发生的并发症，几乎人人都要发生，或早或晚。除有禁忌证外(如患慢性腹泻)，应给所有使用阿片类药物的患者规律服用刺激性污剂以预防便秘。可以从止痛治疗开始就同时应用。导泻药物：番泻叶，高渗药物(乳果糖或山梨醇)，通便灵，麻仁润肠丸。多食用富含纤维的蔬菜和水果。

　　②镇静：镇静是初用阿片类药物的常见副作用，但大多数患者很快即可耐受。如果出现药物诱发的持续性的镇静，最好办法是减少每次给药剂量并增加给药频率。也可换用其他阿片类药物或使用咖啡因，哌甲酯，苯丙胺，醒脑净(安宫牛黄水剂)。

　　③恶心呕吐：在部分癌痛患者中是一种较主要的反应。但很多患者在用阿片类几天后身体即可适应，自行停止呕吐。若反应较严重，在精神抑制药物如氯丙嗪和氟哌啶醇不能控制时，可用甲氧氯普胺，东莨菪碱，羟嗪。为预防其出现，应在应用止痛药物的同时，按时地、规律地服用止吐剂。

　　④呼吸抑制：除了从未用过阿片类药物的患者以及有明显肺部病变的患者外，呼吸抑制一般极少发生。如果出现，生理刺激就足以预防其引起的肺换气不足。当呼吸频率小于8次/分钟时可使用纳洛酮。应用纳洛酮的稀释液(0，4mg溶于10ml生理盐水中)可治疗症状性呼吸抑制，根据呼吸频率来调整用量，可能需要重复用药。对长期服用阿片类药物，特别是已对其产生耐药的患者，由于对阿片类拮抗剂非常敏感，在呼吸抑制被纠正后很容易出现严重的戒断症状及疼痛复发，因此，要特别慎重使用纳洛酮，应逐渐增加剂量使之能改善呼吸功能而不拮抗镇痛作用。

　　⑤口干：有相当比例的患者在进行吗啡的长期治疗时，会出现口干症状，需对症治疗。如果很严重，则要找寻其他原因，尤其是抗胆碱类药的应用情况。

　　⑥胆绞痛：吗啡能使奥狄括约肌痉挛，产生胆绞痛，用小剂量的纳洛酮便可治疗。

　　⑦心血管：由于周围血管扩张，易造成体位性低血压和眩晕，尤其是对老年人、循环血容量减少的患者，还有那些服用其他药物后易出现体位性低血压的患者，都极可能出现这些症状。

　　⑧泌尿道：阿片类药物能增加逼尿肌和括约肌的收缩，分别导致尿急和尿潴留而不得不停药或换用其他阿片类药物，或改变给药途径。

　　⑨皮肤：少数患者服药后主诉：脸红、出汗，也有的说瘙痒，尤其是在脊髓用药后(苯海拉明有效)。

　　⑩其他：肌肉阵挛，癫痫发作，精神恍惚，性功能障碍，睡眠紊乱，幻觉等。

　　3，辅助药物的使用 所谓辅助治疗联合采用一些非镇痛药物，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的量，从而也可减轻其不良反应。对于常规镇痛药不能控制的难治性疼痛辅助治疗显得尤为重要。

　　(1)三环类抗抑郁药

　　1)特点：以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药的镇痛作用体现在：

　　①本身的直接镇痛作用，尤其对神经痛;

　　②具有部分阿片样作用：有研究表明使用抗抑郁药的患者，吗啡的需要量明显减小;

　　③抗抑郁作用：可以改善疼痛患者伴随的抑郁症状。

　　2)作用机制：此类药物的药理作用非常复杂，主要通过抑制中枢神经系统内神经末梢对去甲肾上腙素(NA)和5一羟色胺(5—HT)的重吸收，使这些神经递质的含量增加，脑干(5一HT介导)和中脑(。NA介导)的下行抑制途径作用增强，起到抑制痛觉传导、缓解疼痛的目的。

　　3)副作用：这类药物的副作用较明显，而且副作用在给药后数小时内出现，镇痛作用需持续用药数天，抗抑郁作用则要数周。因此在用药的早期，尤其应注意副作用的观察。常见的副作用有：

　　①抗胆碱作用：是最常见也是最令人不能忍受的副作用，表现为口干、黏膜干燥，视力模糊，眼内压增高，尿潴留，便秘。长期使用后抗胆碱作用可出现耐受，因此从小剂量开始、逐渐增加剂量可以减轻这些副作用。

　　②中枢副作用：主要表现为嗜睡，严重的可出现意识混乱、躁动、噩梦、失眠，镇静作用主要由于药物阻断中枢H1一组胺受体。

　　③心血管作用：此类药物有潜在的心肌毒性作用，使用时应引起注意，尤其用于50岁以上、有心肌缺血可能的患者。心血管副作用主要表现为T波异常、传导阻滞、各种心律失常、晕厥和体位性低血压。

　　④血液系统改变：引起白血病等血液系统恶病质较少见，但可致命。

　　⑤肝脏作用：可出现肝酶升高、黄疸和肝炎，停药可使症状缓解。

　　⑥过敏反应。

　　4)使用方法：口服是主要的给药方法，由于此药作用时间长，一般每天口服l～2次。由于存在较明显的个体差异，治疗时应采取最小的起始剂量，然后缓慢增加剂量，使患者在取得治疗效果的同时又能耐受不良反应。停药也应逐渐减量，以免出现失眠、易怒等中枢兴奋症状。

　　(2)抗惊厥药

　　1)作用机制：此类药物的抗惊厥作用主要通过：

　　①抑制神经元对γ氨基丁酸(GABA)的重吸收，提高抑制性神经递质GABA的含量，并提高脊髓神经元对GABA的反应;

　　②拮抗兴奋性氨基酸的作用;

　　③抑制离子的跨膜运动。由于影响钠离子的跨膜运动，因此具有一定的镇痛作用，尤其对神经痛具有一定疗效。

　　2)副作用：主要包括：

　　①恶心呕吐、消化不良，饭后服用可减少胃肠道不良反应;

　　②镇静和嗜睡;

　　⑧食欲增加，体重增加;

　　④肝脏、肾脏受损;

　　⑤骨髓抑制血小板功能不全引起出血倾向;

　　⑥心肌毒性，导致各种心律失常、传导阻滞;

　　⑦皮疹和瘙痒。

　　3)使用方法：加巴喷丁是最常用于治疗各类神经痛的抗惊厥药，其副作用低，国外报道最大剂量可达1800～3600mg，对神经病理性疼痛有突出疗效。卡马西平口服后2～8小时达到血浆最高浓度，4天达到稳态浓度。治疗神经痛的血浆有效浓度为4～12mg/L，1～2周后，由于肝酶诱导作用，所需药物应逐渐增加，但副作用较多，应用日渐减少。

　　(3)皮质激素

　　1)特点：皮质激素常可用于：

　　①脑部原发或继发性肿瘤所致的颅内高压引起的头痛;

　　②神经受压迫引起的疼痛，常与阿片类药物和抗抑郁药联合用于神经痛;

　　③恶性肿瘤引起的骨痛。

　　2)作用机制：其镇痛作用可能与抗炎作用有关。由于存在着全身副作用，多用于急性神经压迫伴炎性水肿或用于神经阻滞治疗。

　　3)副作用：短期使用皮质激素副作用不明显，长期使用可引起肾上腺皮质功能不全、肌肉松弛、骨质疏松甚至股骨头坏死。

　　4)使用方法①可乐定：是中枢α2受体激动剂，镇痛作用机制可能与中枢和外周神经递质的释放和活性发生改变有关。可乐定用于镇痛主要以中枢给药为主。与吗啡、局麻药联合椎管内使用可有效地缓解肿瘤的神经痛。副作用有低血压、心动过缓、口干和镇静。

　　②氯胺酮：是兴奋性氨基酸受体兴奋药，对阿片等受体也有作用，静脉注射或口服给药对神经源性疼痛或恶性痛有良好治疗作用，导致幻觉、血压增高是其主要副作用。

　　4，其他治疗方法

　　(1)心理学方法：尽管纯心理因素引起的癌痛不多，但不可否认大部癌痛患者都存在不同程度的心理障碍。心理学方法的主要目的是减少癌痛患者所经受的绝望和无助感，增强患者治疗信心，通过提供特殊的方法和行为技术以帮助患者控制慢性疼痛。这些技术包括催眠术、转移注意力、放松训练、生物反馈、精神治疗以及行为认识治疗。通过这些措施可提高患者应付疼痛的能力和在允许的情况下尽可能保持积极乐观态度的能力，又可通过减少肌肉紧张对致痛损伤的影响而改善患者的痛觉。

　　(2)麻醉方法：包括5个主要类型：末梢神经阻滞、肌肉触发点注射、自主神经阻断、鞘内神经阻滞、以及使用一氧化氮等药物麻醉方法。麻醉剂可用于暂时的诊断性神经阻滞，如引发点注射;而酚类、乙醇和冷冻则是用于永久性神经阻滞。这些化学药物产生的主要病理作用是脱髓鞘作用和继发神经变性，酚产生的神经阻滞作用比乙醇产生的要浅，持续时间短，局部神经冷冻可导致周围神经永久性功能丧失，一般只有在暂时性神经阻滞作用失效后，才施行永久性神经阻滞。

　　(3)神经外科方法：分两大类：神经外科破坏性方法，即沿疼痛径路进行手术或放射性破坏;神经刺激方法，即将电极定向性地放置以活化抑制疼痛的路径。在癌痛控制中，神经外科方法长期被成功地应用，这些方法对癌痛比对慢性疼痛更加有效。神经外科方法仅适用于躯体痛，而不是神经痛，在选择时应特别慎重，因为每种方法都存在着并发症和潜在危险，因而在疼痛的中期不宜施行此类方法。