胃肠实热便秘:辨燥尿形成与否,须抓住以下几点:①阳明热型,日哺潮热(日晡即惜晚,阳明经主令之时);②腹部症状,胀满疼痛拒按(呈持续性胀满疼痛拒按,燥尿不攻除,腹痛即不解);③汗出不断(汗多使津液耗伤,胃肠不润,大便必硬,所以汗多是肠中燥尿形成的重要因素之一);④或伴谵语(阳明腑实,肠道为燥尿所塞,腑气不通,浊毒之气上燕,扰犯神明)。温病热入气分肠胃结买。其理亦同,不同点系感受温邪而发病,其伤津程度更为严重,热势发展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味,肠胃积热,其大便秘结的产生,虽非为外感寒温之邪,但其积热伤津。致胃肠燥结之理则同。治则皆以开塞通闭、攻坚泄实为法。但具体运用中又有不同:伤寒攻下,在于泄变,里热未结实者,不可轻攻。故有“伤寒下不厌迟”的警语:温病攻下,在于泄热,温病最易耗伤阴液,故有“温病下不嫌早”的说法。临床可依症情轻重缓急,辨证选用三承气汤。燥实内阻而痞满较轻、燥尿内结而未甚者,用调胃承气汤润燥软坚,和胃荡实:便闭燥尿将结之际,结而未坚,投小承气汤以和下:痞满燥实坚俱在,阳明腑实重证,投大承气汤峻下之。小便数、大便硬之牌约症。用麻子仁丸润晒通便,缓下之。气分温病,热实津枯,辨证选用增液承气汤、新加黄龙汤、宜白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等方。
胃腑实热便秘与肝脾气滞便秘:其辨证要点为大便数目不解并见肝失疏泄(抑郁、引息、胸胁不舒、乳胀等),胃气上逆(噫气呕恶),肺失肃降(咳逆上气)等气机升降失调表现。其舌苔白或自腻,与胃肠实热之舌苔黄厚,甚至焦褐起芒刺者不同。若气郁化火可有热象,但与阳明腑实证病周不同,不难区分。治以顺气通滞,降气通便,方选六磨汤,或赭遂攻结汤;气郁化火者,用当归龙荟丸。
脾肺气虚便秘:其临床特点是,虽数日大便一次,腹部却少有所苦,但全身不适,便时汗出气短作喘,便后疲乏无力,甚则肛门脱出等均较突出。其粪便形态特征,粗大而呈圆柱形。余听鸿喻其“巨粪如臂”((清代名医医话精华·余听鸿医话))。有助于辨证。
脾肾阳虚便秘与脾肺气虚便秘:辨证与治疗时,对夜间多尿,尿后余沥之症,不可轻视,临床上,往往是先见夜尿频、尿后余沥症状好转,而后方见便秘渐解。脾肺气虚便秘,治在补益脾肺,佐以润肠,常用补中益气汤加枳壳、白蜜:脾肾阳虚便秘,治在补益脾肾,温通寒凝,可用苁蓉润肠丸。
血虚阴亏便秘:血虚者用益血润肠丸,养血润肠:阴亏者左归丸加首乌、火麻仁等,养阴生津,润肠通便。胃肠实热便秘,亦系肠道津亏,其固阳明实热居于肠道,消烁津液,而致津耗肠燥。此多为新病。且又在伤寒、温病过程中发生,其腹部症状明显,与血虚阴亏腑道乏津之便秘的发病缓慢、病程迁长显然有别。胃肠实热便秘,临床为一派阳热邪盛的表现,属里实热证:血虚阴亏便秘,临床为一派阴血不足的表现,一实一虚。不能混同。它同气虚、阳虚之便秘,结合兼症,也易区别。
本症与大便艰难虽同以便下艰难为主,但二者概念不同。大便艰难系大便时艰涩不畅,虽亦可出现大便间日一次,然多大便周期正常:本症则系大便闭塞敫日不通。
(伤寒论)中“大便难”系指前者:而(素问·至真要大论)中的“大便难”。以及金元时代所云“湿秘”,则属后者,应予区分。
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