急进性肾炎 （急进性肾炎,肾炎）

　　急进性肾炎的治疗概要：

　　急进性肾炎予低盐、低蛋白饮食，使用强的松龙冲击疗法。免疫抑制剂。联合用药至少4周，抗凝剂应使凝血时间延长1倍。组织型纤溶酶原激活剂、血浆置换疗法、肾衰竭的治疗等。对内科治疗不能控制的肾功能恶化，肾移植是争取存活的唯一手段。

　　急进性肾炎的详细治疗：

　　治疗：

　　1.一般治疗

　　卧床休息，予低盐、低蛋白饮食;避免应用对肾脏有损害药物;积极防治感染。有高血压者，积极控制高血压(应用血管紧张素转换酶抑制剂)。急进性肾炎的治疗中少尿早期可用利尿剂和血管扩张剂。贫血明显时(Hb<60g/L)可输少量洗涤压积红细胞，后期可考虑用外源性促红素。

　　2.强的松龙冲击疗法

　　甲基泼尼松龙15～30mg/( kg·d)(最大≯1g/d)加入5%葡萄糖液100～200ml内，1～2小时内快速静脉滴入，隔日1次，3次为1疗程，最多可用3个疗程，以后继以泼尼松1.5～2mg/kg隔日或每日口服，2个月后减量，总疗程不少于6个月。

　　3.免疫抑制剂

　　(1)环磷酰胺(CTX)冲击疗法：CTX0.75~1g/m2加入生理盐水250ml中静脉滴注，每月1次，共6次。冲击前后注意充分水化。如有肾衰竭，须在透析的基础上应用。CTX冲击与甲基泼尼松龙冲击合用，可增强疗效。

　　(2)硫唑嘌呤：一般先用CTX，取得疗效后再过渡到硫唑嘌呤，剂量为2mg/(kg·d)，分3次口服。

　　4.四联疗法

　　泼尼松2mg/(kg·d).CTX2～3mg/(kg·d).双嘧达莫(潘生丁)4～6mg/(kg·d)，分次口服;肝素125U/kg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，每8小时1次，连用7～10天，以后改用华法林，0.05～0. 4mg/(kg·d)，分次口服。联合用药至少4周，抗凝剂应使凝血时间延长1倍。

　　5.组织型纤溶酶原激活剂

　　尿激酶每天1.5万~3万U加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连用1～2周。

　　6.血浆置换疗法

　　可降低血中抗体、免疫复合物、其他免疫活性物质及对肾有损害的介质.阻止或减少免疫反应，中止或减轻病理变化，对抗GBM型RPGN早期使用有较好的疗效。交换血浆量为估计患儿血浆量(为体重的5%)的2倍，每天或每周3次交换，同时加用泼尼松2mg/(kg·d)，硫唑嘌呤或环磷酰胺1～2mg/(kg·d)，疗程不超过8周。

　　7.肾衰竭的治疗

　　①肾前性ARF的处理 主要通过补充液体，改善肾血流量，增加GFR。积极治疗休克，尽量不用收缩肾血管药物。甘露醇具预防发生ATN的作用。但用前必须先初步纠正脱水，否则会加重细胞脱水。速尿也其甘露醇的以上作用，并可加强甘露醇的效果。

　　②肾实质性ARF的治疗

　　肾实质性ARF少尿期是处理的重点。

　　1)少尿期：治疗包括以下几方面：治疗原发病;改善肾功能和促进利尿;纠正水电解质紊乱和代谢性酸中毒;治疗氮质血症(包括透析);对症治疗;预防和治疗并发症。

　　Ⅰ.促进肾功能的恢复：近年来在防治缺血性和肾毒性ARF动物模型的研究上取得不少进展。比较有效的有以下几种：

　　ATR- MgCI2结合物 用于缺血性肾损害，因有严重心血管反应而不能用于临床。

　　甲状腺素 具有稳定细胞膜，防止腺苷丢失，促进线粒体摄取ADP，增加Na+，K+-ATP酶活性，促进蛋白合成的作用，用于缺血性肾损害可改善GFR。Staub曾报告用于8例各种原因所致ARF患儿，有促进利尿和恢复肾功能效果。

　　心房利钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP) 在ARF动物实验证实具降低肾小球前后小动脉阻力，增加肾小球毛细血管静水压，提高GFR，同时也作用于远端肾单位直接起利尿作用。Rahman等临床观察用ANP[0. 2μg/(kg·min)]持续静滴加或不加利尿剂与单用或不用利尿剂组对照，发现两组尿量均有增多，用ANP组肌酐清除率有显著增加，需透析的较对照组显著减少。死亡率也较低，但与对照组无显著差异。

　　钙通道阻滞剂 具有阻滞钙离子进入病变小管细胞内，减轻细胞损伤。有个别临床报告也具有提高患者GFR的效果。

　　自由基清除剂 如谷胱甘肽、过氧歧化酶和维生素E尚无确切的临床对照报告。

　　Ⅱ.利尿剂和扩张血管药的应用：可先试用呋塞米2mg/kg，以每分钟4mg静注，无效改用10mg/kg，若仍无效则不再用。扩张血管药，如苯氧苄胺、酚妥拉明和左旋多巴等，即使直接注入肾内也不能增加尿量。小剂量多巴胺每分钟1～3μg/kg持续静滴加呋塞米2～5mg/kg，每6～8小时静注1次，可使部分ATN由少尿性转变为非少尿性，但必须早期使用。呋塞米持续静脉滴注利尿效果优于大剂量一次静脉注射。

　　肾小球疾病所致ARF，其机制是Kf降低，改善肾功能促进利尿，主要靠积极治疗小球病变。

　　Ⅲ，限制入液量：每日液量控制在不显性失水一内生水+显性失水十尿量。不显性失水为750ml/m2;内生水在非高分解代谢患儿，按250～350ml/m2计算。故每日基本液量可按400ml/m2。液量控制效果应以是否能使患儿体重不增或使原有水过多患儿体重每日减轻1%～2%。给予的液体均为非电解质液。

　　Ⅳ，水电解质紊乱的处理：水过多 早期表现为体重增加，随后出现水肿、高血压，严重病例可出现循环充血、心力衰竭，肺水肿和脑水肿等。处理包括严格限制水和钠盐摄入，试用利尿剂，严重病例必须予以透析。

　　高钾血症 当血钾超过6mmol/l.，临床上即可出现烦躁、反应迟钝、肌肉酸痛、软弱无力、腱反射消失和心率减慢等症状。同时出现心电图改变。治疗使用聚苯乙烯磺酸钠(国产降血钾树脂)口服或保留灌肠，葡萄糖加胰岛素(5g: 1U)静滴。当血清钾超过7mmol/L应予以下紧急处理：10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg缓慢静注，密切监视心率，若心率减少20次/分，应停注，待心率恢复至注前再继续注，钙剂作用在于拮抗高钾血症的心脏毒性，并不能降低血钾;5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，先快后慢，可以使血钾降低，机制不详;葡萄糖加胰岛素静滴。紧急处理应在心电图监测下进行，其作用仅维持数小时，重复同一治疗无效。近来Montoliu等报告用β-肾上腺能兴奋剂舒喘灵0. 5mg加入5%葡萄糖，通过促进细胞摄取而达到降血钾效果。当经上述处理后血清钾依然在6. 5mmol/L以上或降而复升，应予透析治疗。在治疗同时应限制钾摄入。

　　低钠血症 ARF低钠血症主要表现为软弱、嗜睡、呕吐、定向障碍、抽搐和昏迷等。因在ARF低钠血症多属稀释性，主要是适当限制入水量;补钠应慎重，一般仅在血清钠低于120mmol/L和有明显症状时才补。补充量按[130 -血清钠(mmol/L)]×0.3×体重计算或按用3%氯化钠12ml/kg静滴可提高10mmol/L血清钠来计算。选用高张盐水是为了较快纠正低钠血症，也可避免输入过多液体。

　　高磷和低钙血症 处理高磷主要是限制磷摄入和口服肠道磷结合剂。常用氢氧化铝每日60mg/kg或凝胶剂1g/kg。需长期服用者，为防止发生铝性骨病和脑病，有建议改用碳酸钙。低钙系继发于高磷，除非发生抽搐，一般不必补钙，因在高磷时输入钙剂，使钙磷乘积超过70，即可沉积于组织。

　　高镁血症较为少见，因体内镁60%由肠道排出，40%经肾。故只要不大量摄入或注入镁剂，不至于引起高镁血症。高镁血症可用钙剂拮抗和用透析清除。

　　在处理ARF水电解质紊乱时必须注意几个问题：要注意电解质间相互影响，如低钠血症会加重高钾血症心电图改变，低钙血症加重高钾血症的心脏毒性，低钠、高钾血症加重高镁血症的毒性;保守治疗高钾血症，只能转移其所处液区或仅拮抗其对心脏作用(如钙剂)，其体内总量不变，作用多不持久;在处理某一电解质紊乱时须顾及加重另一紊乱，如补钠、补碱加重了水过多等。

　　Ⅴ.代谢性酸中毒的处理：ARF时酸中毒一般并不重。轻、中度酸中毒不需急于补碱，因补碱可致低血钙抽搐和高血容量。当严重酸中毒，血pH<7. 15，血清碳酸氢根<8mmol/L.会增加心肌兴奋性，须予治疗。补碱速度宜慢且需密切观察病情。

　　Ⅵ.营养与饮食：昏迷、呕吐病儿给予高张葡萄糖液加必需氨基酸静滴，热卡每日209～250kJ/kg (50～60kcal/kg)。高张液输入，必须监测血糖，必要时加胰岛素。能进食者予低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。蛋白质要选用高生理效价蛋白质，如鸡蛋白、鱼和精肉。选用较纯的植物淀粉，如藕粉、马蹄粉和甘薯粉(注意生甘薯含钾高)。若能用氧化淀粉更佳。合理饮食不仅保障患儿热卡的需要，更能控制或改善氮质血症和避免出现尿毒症高危症状。口服α-酮酸或α-羟酸等不含氮的氨基酸前体能在体内转化为氨基酸，可以替代必需氨基酸。与必需氨基酸比较尚能降低血中尿素氮生成，降低血磷，改善酸中毒效果，临床常用的有肾灵(ketosteril).含5种酮酸和羟酸，按每日0.1～0. 2g/kg，分次口服。

　　Ⅶ.贫血处理：由于ARF患儿血管顺应性有限，血容量稍增即可引起严重高血压、心力衰竭，故若无透析不宜输血。重度贫血(Hb<60g/L)应采取少量(50～100ml)多次输新鲜血或洗涤压积红细胞，同时密切观察血压、血钾和BUN。不宜用贮存库血，因所含BUN和钾过高。

　　Ⅷ，出血的处理：短期内止血可使用脱氨基-8-D-精氨酸加压素(deamino-8-D-arginine vasopressin，DDAVP)，剂量为0.3μg/kg.静脉滴注，24h后可重复使用。冷沉淀(cryoprecipitate)含Ⅷ因子、纤维连接蛋白，在肾衰竭病人使用可显著缩短出血时间。胃肠道出血可用西咪替丁(cimetidin).按每12h 5～10mg/kg静脉滴注，同时口服碳酸钙作为止酸剂。

　　Ⅸ.抽搐的处理：应积极处理引起抽搐的原因，如原发性肾小球病、继发性肾小球病(系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎等)，低钠血症、低钙血症、高血压、脑出血和尿毒症脑病等。止痉可用安定，但必须注意安定代谢产物经尿排出，在肾衰竭时可在体内蓄积。

　　Ⅹ.高血压的处理：ARF时高血压病因包括原发或继发性肾小球病、血容量过多、脑水肿等。降压可用硝苯地平(nifedipine)每次0.25～0.5mg/kg口服。普萘洛尔0.5～4. 0mg/(kg·d)分4次服，阿替洛尔(atenolol) 1～2mg/(kg·d)分2次服。使用转换酶抑制剂须注意高钾血症，卡托普利会进一步降低GFR。在严重高血压可使用硝普钠静脉滴注降压。在降压同时应注意处理致高血压原因，尤其像血容量过多等。

　　Ⅺ.透析治疗：一般所用透析指征是：严重水钠潴留，有左心衰或脑水肿倾向;血钾持续或反复超过6.6mmol/L;BUN>43mmol/L或每日10mmol/L以上递增;持续难以纠正的酸中毒;需除去可透析的有害物质，如引起中毒的药物、毒素和毒物。在制订指征时对中毒病例要考虑放宽指征，提倡早期预防性透析，相反对急性肾炎，由于一周左右有自发利尿倾向，可予积极保守治疗观察。

　　儿科以选用腹透为宜，血透由于设备、技术要求高，机体病理生理变化大，易致失衡综合征或低血容量休克，应用要慎重。

　　Ⅻ，连续动-静脉血滤(CAVH)和静脉-静脉血滤(CWH)

　　CAVH是利用动-静脉血压差使血液经过血滤器时水与小分子物质滤出，而CVVH则在输入端加血泵增加压力使血液在经滤器时滤出。CAVH和CVVH适用于ARF不适合做血液透析和腹膜透析的小婴儿，腹腔感染和心血管功能不稳定;多器官功能衰竭;严重创伤或心脏手术后并ARF;顽固性充血性心力衰竭;药物和毒物中毒。CAVH与CVVH用于ARF优点是设备简单，技术要求不高，可在床边进行，能在边远地区进行和不需要大量输血。其缺点是：因需全身肝素化易致出血;血滤器易堵塞;超滤量过多，可致血容量急速下降发生休克和降低血中氮质不如腹膜透析和血液透析。近有在血滤器中注入腹膜透析液以加强透析效果的，称CAVHD或CVVHD。

　　2)多尿期的处理：此期尿量开始增多，每日可以100～500ml递增，每日尿量可达1500～4000ml或更多。但透析病例与肾小球疾病尿量增加较为缓慢。多尿期又可分为早期和后期。早期肾小管功能尚未恢复，尿比重低，氮质血症与酸中毒可继续加重，同时出现低钠、低钾血症，大量利尿又可致脱水。处理同少尿期，透析病例应继续透析。多尿后期肾小管功能逐渐恢复，尿素排出大于生成.BUN开始下降。此期应注意补充水分。一般补充尿量的1/3～2/3，每排尿1000ml补充氯化钠3～5g。此期应继续加强防治感染，补充营养。

　　3)恢复期的处理：此期肾功能渐趋恢复，遗留的是营养不良、贫血、衰弱等需经3～6个月才能完全康复，应注意休息和营养等。

　　8.肾移植 对内科治疗不能控制的肾功能恶化，肾移植是争取存活的唯一手段。必须先控制疾病活动，血中测不到抗GBM抗体或免疫复合物时才能做，否则易致原有病在移植肾内复发。有主张先切除两侧病变肾，腹膜透析6～9个月，再行肾移植，可使移植肾再发病降低。