血小板平均容积和分布宽度异常 （血小板平均容积和分布宽度异常,凝血障碍）

　　诊断思路

　　(一)询问病史

　　(1)起病情况：急性特发性血小板减少性紫癜、急性再生障碍性贫血、急性白血病、继发于药物、急性感染、急性溶血、脾切除或其他外科手术等血小板增多症等起病急骤，其他起病缓慢，不少患者是体检或血液常规分析时发现。

　　(2)年龄与性别：儿童血小板减少较多见于急性特发性血小板减少性紫癜、急性淋巴细胞白血病及先天性血小板减少症，性别无差异。慢性特发性血小板减少性紫癜多见于育龄期妇女。骨髓增殖性疾病的血小板增多者大都见于中、老年人，男女发病率无明显差异。反应性血小板增多症发病年龄依原发病而定，来自结缔组织病、缺铁性贫血的血小板增多者，前者多见于年轻女性，后者多见于儿童及中青年女性。

　　(3)出血与血栓：急性起病者大多有严重出血倾向，不仅表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫癜，还可表现为口腔血疱、月经过多，甚至有黑便、血尿等内脏出血，但因颅内出血引起死亡者较为少见。慢性血小板减少症仅表现为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑，部分患者可无自发性出血倾向，仅在皮肤碰撞后易于出现皮肤瘀斑，或自发性或外伤、手术时引起的异常出血。血栓形成在老年患者中易见到，动脉血栓较静脉多见，如脑梗死、脾梗死等，国内血栓形成较国外少见。

　　(4)感染及服药史：急性型ITP在发病前l～3周常有上呼吸道、肠道感染或有皮肤疱疹史，部分急性再生障碍性贫血可有肝炎病毒、EB病毒感染史、服药史。

　　(5)家族遗传史：先天性及遗传性血小板碱少症常有家族遗传史。

　　(6)放射、化学治疗史：见于恶性肿瘤接受放、化疗后引起骨髓抑制，导致血细胞减少。

　　(7)其他：部分慢性再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征、慢性放射病可有过度或小剂量长期x线、放射性核素或中子照射史。由于输人大量库血引起稀释性血小板减少。

　　(二)体格检查

　　(1)皮肤黏膜出血倾向：当血小板计数小于50×10^9/L时可见皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫癜，大多分布在四肢远端，严重时可见口腔血疱、牙龈出血及反复鼻出血。

　　(2)皮肤黏膜颜色：皮肤苍白见于全血细胞减少，如再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白细胞不增多性白血病、骨髓病性贫血等。皮肤黏膜呈红紫色，尤其是面颊部、鼻尖、耳垂及四肢末端、口唇、舌、眼结合膜等处，见于真性红细胞增多症：原发性血小板增多症无明显变化。

　　(3)肝、脾、淋巴结肿大：见于急性白血病、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病等。

　　(三)实验室及辅助检查

　　(1)血液一般检查：包括红细胞计数、血红蛋白测定，白细胞计数及分类、血小扳计数、MPV、PDW、血小板功能、血小板抗体检测等。

　　(2)血液涂片检查：①观察血小板大小、形态与分布。巨大血小板见于ITP、粒细胞白血病，幼稚型血小板增多见于急性TIP。此时可同时出现蓝色巨大血小板。原发性血小板增多症的血涂片中血小板常聚集成堆，可见巨大型、小型及畸形血小板。②观察有无有核红细胞、幼稚粒细胞及异常细胞，这些发现有助于诊断急性白血病、骨髓增生异常综合征等。

　　(3)骨髓检查：①有核细胞增生程度，骨髓增生低下或严重低下，见于AA、放射性损伤，低增生性急性白血病、晚期骨髓纤维化、肿瘤细胞骨髓浸润等：增生正常见于ITP、输血后血小板减少症、血小板分布异常等：增生增高见于早期骨髓纤维化、MDS、各种白血病、巨幼细胞贫血、脾功能亢进、骨髓增殖性疾病等。②巨核细胞数及其产板情况，巨核细胞数量减少甚至缺如，见于AA、获得性纯巨核细胞再生障碍性血小板减少性紫癜。巨核细胞数量正常或增多但产板率降低，见于ITP、巨幼细胞贫血及其他免疫性血小扳减少症等：原发性血小板增多症则以巨核细胞显著增生，原、幼巨核细胞均增生，后者尤著，可成丛出现，大量血小板聚集成堆。③有无异常细胞，如白血病细胞、骨髓瘤细胞、里斯细胞及转移癌细胞等，有助干相应疾病的诊断。④如能同时做骨髓活检对某些疾病有更重要诊断价值，如AA骨髓造血组织减少、脂肪组织增加，骨髓增生异常综合征可见不成熟前体细胞异常定位(ALIP)，骨髓纤维化网状纤维染色示纤维组织增生。

　　(4)影像学检查：包括腹腔B超及胸腔、腹腔CT检查，有助于发现深部淋巴结肿大，体检不易触及的肝脾肿大，海绵状血管瘤及内脏的占位性病变。

　　(5)其他检查：包括红细胞容量、血氧饱和度、红细胞生成紊、血清维生索B12等测定，中性粒细胞碱性磷酸酶积分、染色体及融合基因检查、骨髓活检等在急性白血病、MDS、骨髓增生性疾病等的诊断与鉴别诊断中有重要意义。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)血小板减少

　　MPV、PDW可用于鉴别血小板减少的病因。当骨髓代偿功能良好而血小板在外周血中破坏增多导致血小板降低时，MPV、PDW增高：当骨髓抑制导致血小板降低时，MPV降低、PDW增高：当血小板分布异常导致血小板降低时，MPV、PDW正常。

　　1，特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)

　　ITP为骨髓代偿功能良好而血小板在外周血中破坏增多的疾病。ITP患者血小板自身抗体与血小板结合致使血小板破坏增加，造成血小板减少及血小板寿命缩短，导致巨核细胞代偿性增生。在ITP中，血小板更新率加快，释放出幼稚、体积大的血小板，使MPV增加，也使血小板体积间的离散程度增大，即PDW增大。ITP缓解后MPV下降，与未缓解组比较有显著差异，提示ITP患者MPV值与疾病严重程度及转归密切相关。

　　诊断要点①多次实验室检查血小板计数减少，红细胞、白细胞通常正常，如有贫血与出血量成正比；②脾脏不肿大或仅轻度肿大；③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，但产板巨减少；④下列5项中应具备一项：泼尼松治疗有效：切脾治疗有效：PAIG增多：PAC3增多：血小板寿命缩短；⑤排除继发性血小板减少。

　　2，再生障碍性贫血(AA) AA是一组化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭的综合征。患者骨髓增生受抑制，其血象以全血细胞减少为主要特征。由于骨髓巨核细胞增生障碍，致使血小板生成减少。在AA患者中，循环中新生血小板较少，使MPV降低，离散范围增大，使PDW增大。

　　诊断要点①临床上除有出血倾向外，还有贫血和(或)发热表现，体检时无肝、脾及淋巴结肿大；②外周血象为全血细胞减少，急性型减少更为严重，网织红细胞百分比或绝对计数值减少；③骨髓细胞学检查，至少一部位有核细胞增生低下或严重低下，如增生活跃，则巨核细胞显著减少或缺如及淋巴细胞相对增多，骨髓小粒非造血细胞增多；④骨髓活检，造血组织减少，脂肪组织明显增多；⑤骨髓细胞培养，CFU—GM、CFU—E及CFU—Meg减少。

　　3，急性白血病(AL)和骨髓增生异常综合征(MDS)

　　AL及MDS的患者由于白血病克隆对血小板生成的干扰和抑制以及巨核细胞病态造血，引起骨髓中巨核细胞增生障碍，使血小板下降且有成熟障碍，大小不均，从而表现为MPV降低、PDW升高。其PDW升高程度不及ITP。有研究者发现，AL和MDS缓解组的MPV值与未缓解组比较无显著差异，认为MPV值不适合作为判断AL和MDS疾病的转归依据。

　　诊断要点①有发热、贫血、出血或浸润的临床表现；②血象：白细胞可增多、正常或降低，血红蛋白及血小板计数多降低：血涂片检查可找到幼稚细胞及有核红细胞等；③骨髓检查：急性白血病多数病例骨髓象有核细胞显著增生，育核细胞中原始细胞百分比在20%以上即可确诊：MDS病倒骨髓增生程度多在活跃以上，可见一系或多系呈发育异常的病态造血形态学表现，可伴原始细胞增多，但<20%，骨髓组织切片中可见AuP现象。

　　4，巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血由于维生素B12、叶酸缺乏引起DNA合成障碍，导致血细胞无效生成。严重病例可有血小板减少，血小板大小不均，可见大血小板，表现为MPV降低、PDW升高。

　　诊断要点①临床上有贫血及消化道症状；②因有无效造血，临床上可有轻度黄疸及血清胆红素升高；③外周血象可有全血细胞减少；④骨髓检查呈增生性骨髓象，红系有巨幼变，巨幼红细胞大于10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变，巨核细胞数量正常或增多，但血小板产率降低；⑤血清叶酸及Bl2测定，其中之一或两者均降低。

　　5，血小板分布异常 血小板分布异常所致的血小板减少以输注缺少血小板的库血引起的稀释性血小板减少为多见，其他原因有脾功能亢进及低温所致的血小板减少。其MPV、PDW皆正常。通过仔细询问病史、体检或超声、CT检查发现脾肿大或巨大海绵状血管瘤可明确诊断。

　　(二)血小板增多

　　MPV、PDW可用于鉴别原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)和反应性血小板增多症。

　　1，原发性血小板增多症 原发性血小板增多症时，可有巨大血小板、小型血小板、畸形血小板且伴功能障碍，故MPV、PDW增高。

　　诊断要点①持续血小板数≥450×10^9/L；②骨髓活检显示以巨核系增生为主伴巨大成熟巨核细胞数量增加，不伴粒细胞或红细胞显著增多或核左移；③排除PV、PMF、CML、MDs或其他髓系肿瘤可能；④证实存在JAK2617V>F标记或其他功能相似的突变。

　　2，反应性血小板增多 反应性血小板增多经常继发于某些急、慢性疾病或生理状况。反应性血小板增多时，尽管血小板计数增高，但血小板大小较均一，故PDW常正常。

　　诊断要点①常可找到引起血小板增多的某种病理或生理因素；②血小板计数在(400～1000)×10^9/L之间，一般小于1000×10^9/L；③常无脾肿大；④白细胞计数、出血时间、血小板形态、功能通常正常；⑤血小板增多常为暂时性，原发病因去除后血小板计数即恢复正常。